劉信敏

重慶市武隆縣中醫(yī)院，重慶 408500

宮內(nèi)妊娠誤診3例

劉信敏

重慶市武隆縣中醫(yī)院，重慶 408500

目的通過分析筆者所在醫(yī)院3例宮內(nèi)妊娠誤診為異位妊娠的診治經(jīng)過，總結(jié)經(jīng)驗及教訓。方法回顧筆者所在醫(yī)院2010年1月～2011年7月3例宮內(nèi)妊娠誤診為異位妊娠的臨床資料。結(jié)果3例停經(jīng)時間37～50 d，入院時彩超檢查宮內(nèi)宮外未見明顯的孕囊及包塊，血HCG均增高，3例均肌注甲氨喋啶及口服米非司酮進行殺胚治療。3～6 d后彩超動態(tài)觀察，均見宮腔內(nèi)孕囊，行刮宮術(shù)見明顯絨毛，其中2例病理證實為絨毛；1例拒絕送檢。結(jié)論對停經(jīng)后臨床癥狀不典型、超聲未見宮內(nèi)外明顯孕囊及包塊、生命體征平穩(wěn)的可疑異位妊娠患者，可以超聲動態(tài)觀察1～2周，及進行血HCG測定，行診斷性刮宮時仔細分辨有無絨毛并送病理檢查確診，可以最大限度地減少宮內(nèi)妊娠誤診異位妊娠的發(fā)生。

宮內(nèi)妊娠；異位妊娠；誤診

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一。近20年，國內(nèi)外報道其發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的2%，并呈逐漸上升的趨勢。由于其具有較高的發(fā)病率，同時能夠造成孕產(chǎn)婦死亡的發(fā)生，由此而被視為具有高度危險的妊娠早期并發(fā)癥，因此需要對異位妊娠引起高度的防備心理。同時由于異位妊娠與宮內(nèi)妊娠有時的臨床表現(xiàn)極為相似，則造成在臨床中由于癥狀不典型的異位妊娠中有一部分被誤診為異位妊娠的早期宮內(nèi)妊娠。由于誤診而導致過早的在臨床中對患者進行不必要的干預(yù)或過度治療，從而對患者造成額外的負擔和損失。現(xiàn)對筆者所在醫(yī)院就診的3例誤診病例進行分析。

1 病例資料

2010年1月～2011年7月在筆者所在醫(yī)院住院治療的異位妊娠患者共22例，保守治療成功6例，手術(shù)治療及保守治療失敗轉(zhuǎn)為手術(shù)治療共13例，最終被確診為宮內(nèi)妊娠患者3例。

2 典型病例

病例1：34歲，因停經(jīng)50 d，尿HCG陽性，無腹痛及陰道出血，彩超示宮內(nèi)無孕囊、盆腔少量積液、右卵巢囊性占位，門診以異位妊娠收入住院。月經(jīng)7 d /30～37 d，孕4產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)娩出一胎兒，安全期避孕，婦檢無陽性體征。

病例2：37歲，因停經(jīng)45 d，下腹部陣發(fā)性隱脹痛3 d，無陰道出血，彩超示宮內(nèi)無孕囊、盆腔少量積液，尿HCG陽性，門診以異位妊娠收入住院。月經(jīng)2～3 d/25～30 d，孕6產(chǎn)2，剖宮產(chǎn)1次，未采取避孕措施。婦檢宮頸輕微舉痛，子宮雙附件（-），后穹窿未抽出血液。

病例3：39歲，因停經(jīng)37 d，陰道少量褐色分泌物，超聲檢查宮內(nèi)未見孕囊，尿HCG陽性而入院。月經(jīng)4～6 d/28～30 d，孕4產(chǎn)1，未避孕。婦科檢查無陽性體征。

3例患者收住院后，完善各項輔助檢查，3例血HCG均增高。給予氨甲喋啶75 mg肌注一次，口服米非司酮50 mg，Bid，共3～6 d，經(jīng)住院觀察，3～6 d后復(fù)查B超，見宮內(nèi)妊娠囊，行人工流產(chǎn)，見確切的絨毛組織，2例送病檢證實為絨毛，1例拒絕送檢。

3 討論

正常情況下，在排卵后12 h內(nèi)，在輸卵管壺腹部精子受精，整個受精過程時間大約為24 h。在輸卵管內(nèi)受精卵大約運行3～4 d，有12～16個卵裂球的桑葚胚在受精的第3天形成，并在此時由輸卵管已經(jīng)運行到子宮。桑葚胚在子宮腔內(nèi)游走2～3 d，開始著床時間大約在受精后5～6 d，11～12 d完成，即周期第21天左右。最早能在母血中測到HCG的時間大約在受精第8天左右，通過B超可在妊娠第5周見下孕囊圖像，第5周以后可見到原始心管搏動[1]，妊娠6周時妊娠囊檢出率可達100%[2]。但由于輸卵管蠕動功能改變、月經(jīng)周期長短等因素的影響，可能造成受精卵在子宮內(nèi)膜內(nèi)延遲著床。本資料患者按周期推算，被誤診為早期宮內(nèi)妊娠的3例患者中，最早1例在周期的第37天，最長的在周期的第45天超聲仍未能發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊。說明受精卵在子宮內(nèi)膜著床延遲是導致誤診的首要原因。由于現(xiàn)代生活水平及文化水平的提高，婦女對自身健康越來越關(guān)注，一般若發(fā)現(xiàn)陰道有不同于月經(jīng)樣的出血或月經(jīng)稍有延期都能夠到醫(yī)院及時就診，這能夠使等到腹腔內(nèi)大出血發(fā)生后才到醫(yī)院就診的情況大大減少，但是相對的使不具備“典型”癥狀的異位妊娠進一步增加。在臨床中高頻陰道超聲檢查的大力普及，其所具備的高靈敏度學HCG檢測手段，大大提高了早孕的檢出率。因此，機械性地對輔助檢查結(jié)果的依賴，根據(jù)“早孕試驗陽性，通過B超檢查呈現(xiàn)為宮外內(nèi)未見宮旁包塊或妊娠囊圖像”就簡單的診斷為異位妊娠，而沒有對受精卵需要從輸卵管運送到子宮的過程進行考慮，必然會導致臨床中誤診誤治的發(fā)生。

由于異位妊娠是具有高度危險的妊娠早期并發(fā)癥，因此患者均有迫切想早期治愈的心理，并且醫(yī)方也希望能夠早診斷、早治愈，現(xiàn)代診斷技術(shù)也要求醫(yī)生盡量在異位妊娠未破裂之前獲得較早診斷，故診療過程中不免有些操之過急、防備過度。

對患者資料進行回顧分析發(fā)現(xiàn)在被誤診為異位妊娠的3例患者中，病例2伴有輕微腹痛，而在異位妊娠患者中具有90%以上的腹痛發(fā)生率[3]；病例3伴有陰道少量出血，且發(fā)生出血的時間較短，一般都為少量血性分泌物；病例1既無腹痛又無陰道出血，僅僅是月經(jīng)未來潮、查尿HCG陽性，而異位妊娠患者大部分為持續(xù)時間較長的陰道出血。另外，通過B超檢查發(fā)現(xiàn)這些患者子宮內(nèi)膜明顯增厚。根據(jù)胚胎正常的發(fā)育運送過程，需要對孕囊是否仍然處在從輸卵管向?qū)m腔運輸?shù)倪^程進行考慮，因此，不適宜過早對其進行臨床干預(yù)。3個病例在宮內(nèi)外未見孕囊時進行殺胚治療后，孕囊仍可在宮腔內(nèi)著床成長，說明孕囊在從輸卵管向?qū)m腔的運輸過程中，殺胚藥物對其殺傷力不大。過早干預(yù)只能是增加患者的痛苦及經(jīng)濟負擔。

綜上所述，在在臨床對宮內(nèi)妊娠進行診斷時不能僅僅單純的依賴常規(guī)的輔助檢查，需要進行全面可靠的病史收集，由此對臨床診斷提供依據(jù)，避免誤診誤治的發(fā)生具有極其重要的意義。對停經(jīng)后臨床癥狀不典型、超聲未見宮內(nèi)外明顯孕囊及包塊、生命體征平穩(wěn)的可疑異位妊娠患者，可以超聲動態(tài)觀察1～2周，及進行血HCG測定，可以最大限度地減少宮內(nèi)妊娠誤診誤治的發(fā)生。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：172-175.

[2]豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：439.

[3]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：1317.

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2095-0616（2012）12-179-02

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