張文娜

北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，北京 100035

張云祥補(bǔ)腎溫陽法治療胸痹經(jīng)驗(yàn)初探

張文娜

北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，北京 100035

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對冠心病、心絞痛的治療效果具有明顯的療效，但同時有一定的局限性。筆者通過跟隨張云祥醫(yī)生為期兩年的出診學(xué)習(xí)，以“陽微陰弦”為病機(jī)，治療以補(bǔ)腎溫陽法為主、配以理氣活血、化痰宣痹等治療方法，因虛實(shí)分明，用藥恰當(dāng)，取得了良好的臨床療效，在冠心病、心絞痛的中醫(yī)臨床治療方面積累了不少成功病案，認(rèn)為以補(bǔ)腎溫陽法對冠心病的臨床治療是行之有效的。

胸痹；補(bǔ)腎溫陽；中醫(yī)藥療法

胸痹為中醫(yī)內(nèi)科常見病、多發(fā)病之一，類似于西醫(yī)中的冠心病、心絞痛、心力衰竭等，凡是出現(xiàn)胸悶憋氣、胸痛、喘息不得臥等特點(diǎn)，皆屬于該病范圍?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療冠心病除常規(guī)擴(kuò)管、抗血小板等治療外，?？蓱?yīng)用介入治療手段，但在實(shí)際臨床中，部分患者因各種原因不能進(jìn)行介入治療，應(yīng)用西藥不能完全緩解癥狀，而祖國醫(yī)學(xué)在治療胸痹中有著獨(dú)特的見解及很好的療效。

張云祥醫(yī)師師從于全國名老中醫(yī)許彭齡教授。他從事中醫(yī)臨床、教學(xué)工作30余年，臨床擅長治療消化道和心血管系統(tǒng)疾病。在臨床中張云祥醫(yī)師根據(jù)《金匱要略》中所論述的胸痹心痛的病機(jī)，即“陽微陰弦”，以溫陽為主，并加以補(bǔ)腎治療，臨床中取得一定療效。筆者有幸跟隨張云祥醫(yī)師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其治療胸痹經(jīng)驗(yàn)簡介如下。

張云祥醫(yī)師認(rèn)為：胸痹的病因病機(jī)多因素體陽虛，寒邪入侵，寒邪傷陽，胸陽不振，加之寒凝氣滯，血行不暢，瘀血內(nèi)生，痹阻胸陽，而成胸痹；或因年邁體虛，陽氣漸衰，心陽不振，加之飲食不當(dāng)、情志失調(diào)引起的血瘀、痰濁、氣滯，而致心脈痹阻發(fā)為胸痹。所以臨床治療中強(qiáng)調(diào)以溫通陽氣為主，再輔以扶正、理氣、活血、化痰。而胸痹心痛雖病位在心，然心腎相交，水火既濟(jì)，腎陽隆盛，則心陽振奮，鼓動有力，血行暢通[1]。腎為先天之本，水火之宅，內(nèi)藏真陰，心血依賴于腎精化生而補(bǔ)充；又內(nèi)寄元陽，為一身陽氣之源。臨床發(fā)病患者多年過半百，年過半百則腎氣漸衰，腎陽虛衰，不能鼓舞心陽，而致心陽不振，血行不暢，瘀血內(nèi)生，心脈痹阻，發(fā)為胸痹。因此在胸痹的治療中還應(yīng)重視補(bǔ)腎固本。

1 典型病例

病例1：李某，女，62歲，2010年3月11日初診：胸憋悶痛2年余。平日四肢欠溫，乏力氣短、大汗出，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡白、無瘀斑、苔薄，脈沉細(xì)。心電圖顯示：ST段Ⅱ?qū)?，Ⅲ?dǎo)、aVF降低0.05 mV。提示心肌供血不足，冠心病。藥用：烏附子12 g，生芪 30 g，五味子 10 g，桂枝 12 g，茯苓 30 g，山甲 9 g，炙甘草9 g，鹿角片15 g。7劑，每日1劑，水煎服。3月18日二診：服藥后患者胸憋悶痛、氣短稍有減輕，出現(xiàn)納差，夜寐欠安，舌質(zhì)暗、苔薄白膩。上方加生麥芽30 g，酸棗仁15 g，丹參20 g，7劑。3月25日三診：患者胸憋氣短癥狀明顯緩解。繼用前方7劑，每日1劑，以鞏固療效。

按：該病例屬陽氣虛衰，治宜益氣溫陽，活血通絡(luò)。該患者以陽氣虛為主，陽氣不足則寒從中生，故以補(bǔ)腎溫陽為法，方中以附子、鹿角膠為主藥，起補(bǔ)火助陽、散寒止痛、補(bǔ)腎益精之功；因伴有汗出明顯，加用黃芪可以益氣固表斂汗；而茯苓性味甘淡平，歸心脾腎經(jīng)，可以健脾安神。復(fù)診時考慮患者脾氣虧虛，健運(yùn)失司，故予生麥芽健脾和胃，且同補(bǔ)氣藥合用，可使補(bǔ)而不滯；用丹參歸心、心包、肝經(jīng)，性苦微寒，可以加強(qiáng)活血化瘀之效，并起養(yǎng)血安神之功。

病例2：王某，女，69歲，2011年7月5日初診：胸憋悶痛、心慌明顯10年余。此次病情加重前，曾因飲食不節(jié)，出現(xiàn)腹瀉數(shù)日，現(xiàn)胸悶痛及心慌明顯，喘息不得臥，面青唇紫，形寒肢冷，舌質(zhì)淡白、舌底脈絡(luò)迂曲，舌邊有瘀斑、苔薄，脈沉細(xì)數(shù)。心電圖顯示：心房纖顫，T波V3、4、5、6導(dǎo)倒置。提示心肌供血不足，心房纖顫。藥用：烏附子12 g，鹿角片30 g，生芪30 g，五味子 15 g，桂枝 9 g，茯苓 30 g，山甲 12 g，炙甘草 9 g，柏子仁 15 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，丹參30 g，7劑，每日1劑，水煎服。7月12日二診： 胸憋悶痛、心悸明顯減輕，納呆，大便溏，每日3～5次，口干，舌質(zhì)淡、苔薄白、脈沉細(xì)滑。上方加沙參15 g，扁豆12 g，荷葉9 g，7劑。7月19日三診：患者胸憋氣短、心悸癥狀基本緩解，大便溏癥狀消失。繼用前方7劑，每日1劑，以鞏固療效。

按：辨證屬陽氣虛衰，瘀血內(nèi)停明顯。治益氣溫陽，活血通絡(luò)。患者發(fā)病前期因腹瀉而耗氣傷津，誘發(fā)胸痹?；颊唠m發(fā)病于夏季，本應(yīng)為陽氣極盛，但因久病，陽氣虧虛明顯，故方中仍以補(bǔ)腎溫陽為主，重用附子及鹿角膠，并配以炙甘草、桂枝、山甲；而五味子可以生津止瀉，故加大藥量。久病陽氣衰弱，不能溫養(yǎng)心脈，故患者心悸明顯，方中配合生龍牡，以安神定悸。心陽不足日久，因鼓動無力，血?dú)庑袦?，瘀血?nèi)生，故該患者血瘀明顯，方中重用丹參加強(qiáng)活血化瘀。復(fù)診時考慮患者就診時間為夏季，患者納呆便溏為傷于暑濕，脾失健運(yùn)，腸胃失和，傳化失司，故加用扁豆及荷葉以健脾化濕、清暑利濕，因泄瀉明顯，恐傷及陰津，故加用沙參養(yǎng)胃生津。

病例3：任某，女，67歲，2011年11月9日初診：胸憋悶痛20年余。現(xiàn)胸悶如窒而痛，氣短喘促，動則汗出，肢體沉重，形體肥胖，面色蒼白，形寒肢冷，舌質(zhì)淡暗、有瘀斑、苔薄白膩，脈細(xì)滑。心電圖顯示：V4、5、6ST段壓低0.1 mV。藥用： 烏附子12 g，五味子 12 g，桂枝 12 g，薤白 18 g，山甲 9 g，炙甘草 9 g，鹿角片 30 g，川芎 12 g，紅花 12 g，丹參 30 g，7 劑，每日 1 劑，水煎服。11月16日二診： 胸憋悶痛未見明顯減輕，胸部疼痛以刺痛為主，雙下肢浮腫，舌質(zhì)淡暗、有瘀斑、苔薄白膩，上方加生芪30 g，血竭15 g，7劑。11月23日三診：患者胸憋氣短、心悸癥狀基本緩解。繼用前方7劑，每日1劑，以鞏固療效。

按：辨證為陽氣虧虛，痰濁壅滯。予以溫陽益氣，化痰通絡(luò)。患者久病，心陽不足，瘀血內(nèi)生，加之形體肥胖，而胖人多痰濕，痰濁盤踞，胸陽失展，阻滯脈絡(luò)，發(fā)為胸痹。故重用附子、鹿角膠溫陽補(bǔ)腎的同時，方中加用薤白，該藥性味辛溫，溫通胸陽，以暢痹著之氣，化痰通陽，行氣止痛。另予丹參、紅花、川芎共起活血祛瘀，行氣通絡(luò)之功。復(fù)診時考慮氣虛失運(yùn)，水濕內(nèi)停，故加用生芪利水消腫；而血竭歸心肝經(jīng)，專入血分，可以活血散瘀止痛，以加強(qiáng)活血通絡(luò)之功效。

2 討論

總結(jié)上述3個病例，所用方藥多有相似之處，其基本藥味組成由附子、鹿角片、桂枝、山甲、炙甘草、五味子6味藥組成，以補(bǔ)腎溫陽，活血通絡(luò)為主要治法，補(bǔ)中有通，通中有補(bǔ)，標(biāo)本兼治。方中以附子為主藥，起回陽救逆，大補(bǔ)命門真火之效，并可以逐除風(fēng)寒濕邪，上能溫補(bǔ)心陽，下可治命門火衰，能溫一身之陽，凡陽虛者均可用?！侗静菡x》提到：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽之要藥，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治”[2]。附子為毛茛科植物烏頭的子根加工品，現(xiàn)代臨床用附子救治急性心肌梗死所致的休克、低血壓、冠心病及風(fēng)心病等，取得很好療效[3]?；颊吣暌蚜?，腎陽虧虛，故見腰膝酸軟，方中加以鹿角片溫補(bǔ)腎陽，該藥為血肉有情之品，溫補(bǔ)腎陽較之草木無情之物優(yōu)矣，故重用該藥。心與肺同居胸中，心主血脈，肺主氣、司呼吸，肺 “朝百脈”，能促進(jìn)心行血之作用，當(dāng)肺失宣肅時，可影響心行血的功能，導(dǎo)致血行不暢，瘀血內(nèi)生，從而痹阻心脈，出現(xiàn)胸悶胸痛。桂枝辛甘溫，歸心肺膀胱經(jīng)，故方中佐用桂枝，以起辛散溫通，助陽復(fù)脈之功。瘀血是胸痹的重要病理產(chǎn)物，活血化瘀法治療胸痹療效確切。本方中加用穿山甲活血通絡(luò)，該藥性咸，微寒，歸肝胃經(jīng)，有活血通絡(luò)之功，較之草木類藥物通竄力強(qiáng)?！侗静輳男隆分忻枋觥吧聘Z，專能行散，通經(jīng)絡(luò)，達(dá)病所”。胸痹日久，陽損及陰，造成陰陽兩虛，故加五味子，因其性酸溫，歸肺腎心經(jīng)，有寧心安神、生津斂汗之功；汗為心之液，當(dāng)心氣不足時，因固攝無力，胸痹病人往往伴有汗多，加用該藥有斂汗固陽之效。而炙甘草與附子同用可以調(diào)和諸藥、緩和藥性，同時有緩急止痛、補(bǔ)氣健脾之功，故加少許炙甘草。張云祥醫(yī)師在治療胸痹的臨床實(shí)踐中，深刻理解到在臨床治療中應(yīng)以溫陽補(bǔ)腎為主扶正治本；因可以并見陰寒、血瘀、痰濁、氣滯等標(biāo)實(shí)，所以針對其陰寒、血瘀、痰濁、氣滯的不同，分別配伍辛溫散寒、活血化瘀和泄?jié)峄硖怠⒗須庵雇粗螛?biāo)；另外，在治療過程中，注意不僅要標(biāo)本兼治，還應(yīng)分清虛實(shí)標(biāo)本的主次，在疾病的緩解期應(yīng)以治療本虛為主，而急性期則應(yīng)加大標(biāo)實(shí)的治療力度，最終達(dá)到去邪不傷正，扶正不滯邪。

[1] 代國方，楊素娟.胸痹心痛從“通”論治體會[J].中醫(yī)研究，2011，1（24）：55.

[2] 梅穎，楊衛(wèi)平.附子治療胸痹、心痛證方劑配伍分析[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，4（31）：11.

[3] 王龍虎，杜杰，周海燕，等.附子炮制研究進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代中藥，2007，9（8）：28.

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2095-0616（2012）12-78-02

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