徐苗 王國(guó)治

Mt b感染率是了解一個(gè)國(guó)家或地區(qū)結(jié)核病疫情的重要指標(biāo)之一，也是制定結(jié)核病防控策略的重要依據(jù)。據(jù)估計(jì)，全球有1／3的人（約20億）感染了Mtb；我國(guó)作為世界第二大結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，Mtb感染人數(shù)高達(dá)5．5億，占全國(guó)人口的44．5%。通常認(rèn)為Mtb感染人群中有5%～10%的人會(huì)發(fā)生結(jié)核病，Mt b已感染人群是新發(fā)結(jié)核病的主要來(lái)源。但我國(guó)及全球Mtb感染的實(shí)際人數(shù)是否真的高達(dá)總?cè)丝诘?／3甚至更高，值得進(jìn)一步探討。筆者試圖從目前Mtb感染率調(diào)查方法對(duì)其感染人數(shù)作一簡(jiǎn)要分析。

我國(guó)Mtb感染人數(shù)最新數(shù)據(jù)來(lái)源于2000年進(jìn)行的全國(guó)第四次結(jié)核病疫情調(diào)查，2010年進(jìn)行的全國(guó)第五次結(jié)核病疫情調(diào)查中，因皮膚試驗(yàn)所用試劑缺乏等原因，并未進(jìn)行全人口的Mt b感染率調(diào)查。2000年進(jìn)行的全國(guó)結(jié)核病疫情調(diào)查中［1］，對(duì)Mtb感染率的調(diào)查采用經(jīng)典的PPD皮膚試驗(yàn)；通過(guò)分層整群等比例隨機(jī)抽樣確定調(diào)查點(diǎn)，對(duì)全國(guó)59個(gè)調(diào)查點(diǎn)全人口作PPD試驗(yàn)和感染率調(diào)查，包括調(diào)查點(diǎn)內(nèi)0～14歲無(wú)卡痕和卡介苗接種史的兒童、以及15歲及15歲以上的所有人口。本次感染率調(diào)查對(duì)象共有66 546名，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性（≥6 mm）人數(shù)為29 557名，全年齡組Mt b感染率為44．5%，0～14歲兒童感染率為9．0%。全年齡組的Mtb感染率隨年齡的增長(zhǎng)而增高，45歲組達(dá)到最高峰，以后開始逐漸下降，80歲組為最低。按照Styblo等的方法，推算2000年的年 Mt b感染率為0．72%，年遞降率為4．1%。根據(jù)全人口44．5%的Mtb感染率推測(cè)出全國(guó)Mt b感染人數(shù)為5．5億。

從以上資料可以看出，我國(guó)所謂的5．5億Mtb感染者是指我國(guó)有5．5億PPD試驗(yàn)陽(yáng)性者（≥6 mm）。PPD陽(yáng)性是否一定意味著Mtb感染？首先，我們回顧一下流行病學(xué)調(diào)查所用的方法。本次調(diào)查與世界其他各國(guó)一樣，采用WHO供應(yīng)的PPD（純蛋白衍化物PPD-RT23）進(jìn)行皮膚試驗(yàn)。PPD-RT23是20世紀(jì)50年代WHO與聯(lián)合國(guó)國(guó)際兒童基金會(huì)（UNICEF）委托丹麥血清研究所生產(chǎn)的一大批PPD（其中1 U相當(dāng)于1／50 000 mg，當(dāng)時(shí)共生產(chǎn)670 g、330億人份），推薦為各國(guó)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查使用，它是以7株人Mtb所制成［2］。與其他PPD一樣，PPD-RT23含有Mt b、BCG和其他環(huán)境非結(jié)核分枝桿菌共同抗原，PPD皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性人群理論上應(yīng)包括Mtb感染者、卡介苗接種者和非結(jié)核分枝桿菌感染者。因此，用PPD試驗(yàn)陽(yáng)性來(lái)推測(cè)Mt b感染者人數(shù)，顯然是不正確的。

近期研究顯示，PPD試驗(yàn)檢測(cè)Mtb感染敏感度為77%（95%CI＝71%～82%）［3］；在未接種 BCG的人群中，其診斷特異度達(dá)到97%（95%CI＝95%～99%）；但在BCG接種人群中，它的特異度較低且不一致，抽樣特異度為59%（95%CI＝46%～73%）［4］。說(shuō)明在BCG免疫地區(qū)和人群中，用PPD試驗(yàn)來(lái)篩查Mt b感染者，易受BCG接種的影響。同樣，在非結(jié)核分枝桿菌感染較多的地區(qū)，PPD試驗(yàn)也不是一個(gè)理想方法?？紤]到BCG在我國(guó)普遍接種，和我國(guó)存在一定比例的非結(jié)核分枝桿菌感染，不難推測(cè)我國(guó)Mt b感染實(shí)際人數(shù)應(yīng)遠(yuǎn)低于上述流行病學(xué)調(diào)查中報(bào)道的5．5億。

盡管如此，根據(jù)我國(guó)居高不下的結(jié)核病發(fā)病率和病死率等數(shù)據(jù)，我國(guó)存在龐大的Mt b感染人群是毋庸置疑的，其中具有較高結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的Mt b潛伏感染者正是新發(fā)結(jié)核病的主要來(lái)源。如能通過(guò)有效方法篩查出Mtb潛伏感染者，并對(duì)其實(shí)施有效預(yù)防，將可有效地降低結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家的結(jié)核病發(fā)病率。實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的重要條件是尋求新的特異度高的篩查方法?；蚪M學(xué)技術(shù)的成功運(yùn)用，為尋找Mtb特異性抗原提供了充分的科學(xué)基礎(chǔ)?，F(xiàn)已明確，與Mtb比較，BCG基因組和大部分非結(jié)核分枝桿菌基因組中缺失一些特異性片段（RD區(qū)），其中RD1區(qū)基因在所有BCG中缺失，這為BCG接種者和Mtb感染者的鑒別提供了理想的抗原選擇。如esat6、cf p10等為RD1區(qū)的重要基因，也是世界各國(guó)開發(fā)Mtb特異性診斷性抗原的重要選擇。近年來(lái)國(guó)際上以Mt b特異性抗原為基礎(chǔ)，開發(fā)出一系列基于檢測(cè)T細(xì)胞釋放γ-干擾素反應(yīng)（IFN-γrelease assays，IGRAs）的免疫方法，即用Mt b特異性抗原（肽）刺激結(jié)核病患者或潛伏感染者T細(xì)胞，通過(guò)檢測(cè)所釋放的IFN-γ來(lái)診斷結(jié)核病或篩查Mt b感染。目前已商品化的試劑盒包括QuantiFERON?-TB Gold（Cellestis，Car negie，Australia）和 T-SPOT．TB（Oxf or d Immunotee，Oxf or d，United Kingdo m）。兩種試劑盒使用同樣的抗原（肽），不同的是前者采用ELISA技術(shù)，檢測(cè)受試者全血（包含T細(xì)胞）受Mtb特異性抗原（肽）刺激后的IFN-γ水平，后者采用ELISPOT技術(shù)檢測(cè)外周血分離出的單個(gè)核淋巴細(xì)胞經(jīng)Mt b特異性抗原（肽）刺激后能分泌IFN-γ的T細(xì)胞克隆數(shù)。兩個(gè)方法原理相同、實(shí)際診斷效果差異不大。有研究顯示，在活動(dòng)性結(jié)核診斷中，Quanti FERON?-TB Gold的敏感度為70%～78%，T-SPOT．TB的敏感度為90%（95%CI＝86%～93%）［4］，對(duì)比研究顯示IGRAs診斷活動(dòng)性結(jié)核的敏感度要優(yōu)于傳統(tǒng)的PPD試驗(yàn)法［5］。在BCG接種人群中，IGRAs的特異度為93%～99%，遠(yuǎn)高于經(jīng)典的 PPD 試驗(yàn)法［6-7］。

鑒于PPD皮膚試驗(yàn)所用抗原成分復(fù)雜且與卡介苗有交叉，導(dǎo)致其診斷特異度差；而IGRAs方法技術(shù)操作繁瑣，并且價(jià)格昂貴，對(duì)試驗(yàn)場(chǎng)地和儀器也有較高要求，同時(shí)還需要新鮮血液在短時(shí)間內(nèi)完成檢測(cè)。以上諸多要求均限制了該方法在并不富裕的結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家進(jìn)行推廣，尤其作為流行病學(xué)普查方法將很難進(jìn)行大規(guī)模使用。如能以Mt b RD1區(qū)特異性抗原（肽）作為皮膚試驗(yàn)的超敏反應(yīng)原，則有可能克服PPD皮膚試驗(yàn)和IGRAs方法存在的缺陷，有望成為簡(jiǎn)便、易行、特異的Mtb感染人群篩選的新方法。目前對(duì)Mtb RD1區(qū)特異性超敏反應(yīng)原研究的初步結(jié)果表明，該類超敏反應(yīng)原可有效鑒別Mtb活菌感染和卡介苗接種、Mt b死菌致敏以及其他非結(jié)核分枝桿菌的感染。新皮膚試驗(yàn)方法利于在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家推廣使用，能為Mt b感染者的篩選和流行病學(xué)普查提供技術(shù)手段，并能為進(jìn)一步制定結(jié)核病防控策略提供依據(jù)［8］。

［1］全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組．第四次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告．中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（1）：3-7．

［2］World Health Organization．Standard tuberculin test．WHO／TB／Technical Guide No．3．Geneva：World Health Organization，1963．

［3］Mack U，Migliori GB，Sester M，et al．LTBI：latent t uberculosis infection or lasting i mmune responses to M．t uberculosis A TBNET consensus statement．Eur Respir J，2009，33（5）：956-973．

［4］Abebe F，Hol m-Hansen C，Wiker HG，et al．Progress in serodiagnosis of Mycobacteriu m t uberculosis infection．Scand J Immunol，2007，66（2／3）：176-191．

［5］Mori T，Sakatani M，Ya magishi F，et al．Specific detection of t uberculosis infection：an interferon-ga mma-based assay using new antigens．Am J Respir Crit Care Med ，2004，170（1）：59-64．

［6］Rolinck-Werninghaus C，Magdorf K，Stark K，et al．The potential of recombinant antigens ESAT-6，MPT63 and mig f or specific discri mination of Mycobacterium tuberculosis and M．a(chǎn)vium infection．Eur J Pediatr，2003；162（7／8）：534-536．

［7］Sch lvinck E，Wil kinson KA，Whelan AO，et al．Ga mma interferon-based i mmunodiagnosis of t uberculosis：co mparison bet ween whole-blood and enzy me-linked i mmunospot met hods．J Clin Micr obiol，2004，42（2）：829-831．

［8］徐苗，羅永艾，黎友倫，等．重組結(jié)核分枝桿菌11 000蛋白對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染的鑒別作用．中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（11）：762-765．