楊燕 張俠

結(jié)核性腦膜炎是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病最常見(jiàn)的類(lèi)型，由于病變所在的部位和病理變化，致使結(jié)核性腦膜炎死亡率高、致殘率高，是一種嚴(yán)重的結(jié)核病。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率及病死率都呈逐漸增高趨勢(shì)。本研究回顧性分析我院治療的80例結(jié)核性腦膜炎患者的臨床資料，探討臨床表現(xiàn)、腦脊液（CSF）生化檢查及治療等因素與患者出院時(shí)恢復(fù)情況的關(guān)系，旨在改善結(jié)核性腦膜炎患者預(yù)后，提高治愈率，并為臨床治療決策提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、研究資料

2004年1月至2010年1月在我院住院的結(jié)核性腦膜炎患者80例，診斷符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于結(jié)核性腦膜炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：有密切結(jié)核接觸史或腦外結(jié)核病史，發(fā)病緩慢，具有結(jié)核毒性癥狀，有顱內(nèi)高壓，腦膜刺激征及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，腦脊液檢查符合非化膿性腦膜炎表現(xiàn)，并排除其他細(xì)菌、病毒、真菌，梅毒及HIV等引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及其他復(fù)合病因的存在。

二、方法

回顧性分析患者的臨床資料，臨床特征為入院時(shí)初始情況。內(nèi)容包括性別、年齡、有無(wú)頭痛、發(fā)熱、嘔吐、精神異常、癲癇發(fā)作，有無(wú)腦神經(jīng)受損、癱瘓、腦膜征。意識(shí)水平采用Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）［2］表示（包括睜眼反應(yīng)，言語(yǔ)反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3項(xiàng)內(nèi)容，總分為15分）。CSF檢查及頭顱影像學(xué)是否存在腦積液，是否加用激素和使用吡嗪酰胺片。結(jié)核性腦膜炎的病程參照《現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)》的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)［3］：分為早期（≤14d）、中期（15～30d）、晚期（≥31d）。應(yīng)用改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)分［4］評(píng)定患者出院時(shí)的恢復(fù)情況，恢復(fù)良好者M(jìn)BI≥12分，恢復(fù)不好者M(jìn)BI＜12分，死亡者視為恢復(fù)不好。

三、統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17．0軟件統(tǒng)計(jì)，單因素分析中計(jì)量資料如年齡、腦脊液中各項(xiàng)指標(biāo)、GCS評(píng)分的組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料：如性別、臨床表現(xiàn)、腦積液、病程、治療的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸分析方法，變量入選方法采用后退法（Backward），多因素分析中α入＝0．05，α出＝0．10。

結(jié) 果

一、一般資料

本組80例結(jié)核性腦膜炎患者，男性55例（68．75%），女性25例（31．25%），年齡在16～73歲，平均住院時(shí)間（48．3±22．68）d。單純結(jié)核性腦膜炎3例（3．75%），合并顱外結(jié)核77例（96．25%），其中合并肺結(jié)核72例（血行播散性肺結(jié)核25例，繼發(fā)性肺結(jié)核39例，結(jié)核性胸膜炎8例），淋巴結(jié)結(jié)核2例，骨及關(guān)節(jié)結(jié)核4例（其中3例合并肺結(jié)核），腎結(jié)核1例，腸結(jié)核1例。肺結(jié)核患者中合并結(jié)核性腹膜炎1例，合并喉結(jié)核1例。

二、臨床特征

入院時(shí)結(jié)核性腦膜炎病程分期，早期28例（35．00%），中期15例（18．75%），晚期37例（46．25%）?；颊呷朐簳r(shí)GCS評(píng)分：≥13～15分45例（56．25%），≤12分35例（43．75%）。臨床癥狀以發(fā)熱、頭痛及嘔吐多見(jiàn)（表1）。

表1 80例結(jié)核性腦膜炎患者的臨床癥狀和體征

三、腦脊液檢查

所有患者入院后均常規(guī)行腰穿腦脊液檢查，各項(xiàng)指標(biāo)見(jiàn)表2。

四、治療轉(zhuǎn)歸

所有患者均為初治患者。入院后除有基礎(chǔ)肝病或治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的肝損傷和具有明顯癥狀的高尿酸血癥之外，聯(lián)合治療方案中均使用吡嗪酰胺。除有激素使用禁忌證外患者均使用激素治療，同時(shí)輔以脫水，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。根據(jù)改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)分評(píng)定患者出院時(shí)的恢復(fù)情況，恢復(fù)良好（MBI≥12分）52例（65．00%），恢復(fù)不好（MBI＜12分）28例（35．00%），其中死亡3例（3．75%），死亡患者中2例死于呼吸循環(huán)衰竭，1例死于腦疝。

表2 80例結(jié)核性腦膜炎患者CSF檢查結(jié)果

五、統(tǒng)計(jì)結(jié)果

將恢復(fù)良好及恢復(fù)不好2組患者的20個(gè)變量進(jìn)行單因素相關(guān)分析，結(jié)果顯示肢體癱瘓（P＝0．009）、腦積液（P＝0．017）、激素（P＝0．001）、吡嗪酰胺（P＝0．015）、GCS評(píng)分（P＝0．036）、CSF蛋白含量（P＝0．033）對(duì)是否恢復(fù)良好差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即患者如存在肢體癱瘓、出現(xiàn)腦積液、未加用激素治療、未使用吡嗪酰胺、GCS評(píng)分低、CSF蛋白含量高則恢復(fù)不好，提示預(yù)后差（表3）。再將以上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)變量（變量賦值見(jiàn)表4）納入多因素logistic回歸分析中，發(fā)現(xiàn)顯示僅腦積液（P＝0．005）、CSF蛋白含量（P＝0．038）、激素（P＝0．036）及 GCS評(píng)分（P＝0．022）與治療效果密切相關(guān)（表5）。

討 論

結(jié)核性腦膜炎屬于重癥結(jié)核，死亡率高，目前對(duì)影響結(jié)核性腦膜炎轉(zhuǎn)歸的研究相當(dāng)多，但大多數(shù)只限于單因素研究。本研究單因素分析結(jié)果顯示，影響結(jié)核性腦膜炎近期療效因素包括：肢體癱瘓、腦積液、激素、吡嗪酰胺、GCS評(píng)分、CSF蛋白含量。采用有序多分類(lèi)logistic回歸分析法校正混雜偏倚因素后發(fā)現(xiàn)：腦積液、激素、GCS評(píng)分、CSF蛋白含量為影響結(jié)核性腦膜炎患者近期療效的主要因素，現(xiàn)給予分別討論如下。

表3 影響結(jié)核性腦膜炎近期療效單因素分析

表4 多因素回歸分析變量賦值表

表5 影響結(jié)核性腦膜炎近期療效多因素logistic回歸分析

GCS昏迷評(píng)分是已證實(shí)能反映結(jié)核性腦膜炎預(yù)后的因素之一［6］。結(jié)核性腦膜炎患者出現(xiàn)意識(shí)障礙為腦實(shí)質(zhì)炎癥損害、腦水腫、顱內(nèi)壓較高所致。通常意識(shí)障礙越重，治療效果越差，預(yù)后越差?；颊咭庾R(shí)障礙重表明其病情危重，病變損害范圍較廣泛。本組研究發(fā)現(xiàn)，GCS評(píng)分與患者療效密切相關(guān)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （OR＝4．168，95%CI＝1．896～5．020，P＝0．022），即隨GSC評(píng)分降低，患者治療效果越差，不良預(yù)后的發(fā)生率增高。有文獻(xiàn)報(bào)道［7］：GCS評(píng)分在9分以下是反映結(jié)核性腦膜炎預(yù)后不良的因素。

腦積液為結(jié)核性腦膜炎患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。腦積液多是由于蛛網(wǎng)膜下腔有大量炎癥和纖維蛋白性滲出，阻塞腦脊液循環(huán)通路而引起。有研究表明腦積液對(duì)結(jié)核性腦膜炎預(yù)后的判斷具有一定的作用。Lu等［8］發(fā)現(xiàn)腦積液與治療失敗密切相關(guān)，在治療過(guò)程中對(duì)于意識(shí)突然惡化者應(yīng)高度懷疑側(cè)腦室擴(kuò)張盡早做出腦積液的診斷并及時(shí)行外科分流手術(shù)可改善患者的預(yù)后。本組80例患者中，頭顱影像學(xué)提示腦積液患者16例，其中10例預(yù)后不良，多因素分析顯示該指標(biāo)是療效的危險(xiǎn)因素，與預(yù)后密切相關(guān)（OR＝0．200，95%CI＝0．01～0．35，P＝0．005），對(duì)預(yù)后不良的影響較大，即腦積液患者療效較無(wú)腦積液者差。長(zhǎng)期腦積液導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高易壓迫顱底神經(jīng)及腦實(shí)質(zhì)，從而導(dǎo)致面癱、失明、斜視、智力低下、失語(yǔ)、癱瘓等后遺癥，因而盡早發(fā)現(xiàn)和正確處理腦積液可以改善患者的預(yù)后。對(duì)腦積液的診斷MRI優(yōu)于CT，何約明等［9］建議有條件的醫(yī)療單位應(yīng)把MRI檢查作為結(jié)核性腦膜炎患者的常規(guī)檢查之一，對(duì)其預(yù)后的幫助具有重大的意義。

CSF蛋白含量與結(jié)核性腦膜炎預(yù)后關(guān)系密切，文獻(xiàn)中已有報(bào)道［10］。有研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)CSF蛋白＞3．0g／L，后遺癥及病死率發(fā)生率較高，且在治療過(guò)程中蛋白持續(xù)上升或長(zhǎng)期不能下降者，則預(yù)后多為險(xiǎn)惡［11］。本組研究中80例患者，恢復(fù)不良患者腦積液蛋白值明顯高于恢復(fù)良好患者。有序多分類(lèi)累積回歸分析顯示，CSF蛋白含量與結(jié)核性腦膜炎近期療效密切相關(guān)（OR＝0．743，95%CI＝0．531～1．040，P＝0．038），即CSF蛋白含量愈高療效愈差，提示可能預(yù)后越差。CSF蛋白含量高，易引起蛛網(wǎng)膜粘連從而損害神經(jīng)根，導(dǎo)致神經(jīng)功能損害，且滲出物黏附于腦膜表面，腦膜增殖、肥厚，影響結(jié)核藥物通透性，導(dǎo)致療效不佳。因此，建議對(duì)CSF蛋白明顯升高的患者，在全身抗結(jié)核用藥的同時(shí)可輔以鞘內(nèi)注藥治療，以降低CSF中的蛋白含量，防止或減少蛋白沉積于腦膜，同時(shí)可增加病變部位的藥物濃度，增強(qiáng)抗結(jié)核效果。

結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后還與有效及時(shí)的治療有關(guān)，在治療方面，激素與抗結(jié)核藥物聯(lián)用可提高治療結(jié)核性腦膜炎的效果，目前對(duì)此認(rèn)識(shí)基本一致，激素能明顯降低結(jié)核性腦膜炎的死亡率。糖皮質(zhì)激素能減少結(jié)核性滲出物，促進(jìn)腦膜和腦實(shí)質(zhì)炎癥的消散和吸收，防止纖維組織增生和粘連，從而能降低結(jié)核性腦膜炎患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示激素使用與否與結(jié)核性腦膜炎患者的近期療效有明顯相關(guān)性（OR＝6．285，95%CI＝1．202～20．656，P＝0．036），即加用激素治療患者比未加激素治療患者治療效果好。因此目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在強(qiáng)有力的抗結(jié)核治療條件下盡早使用激素將有助于預(yù)后。

綜上所述，GCS評(píng)分、腦積液、激素的使用及CSF蛋白含量是影響結(jié)核性腦膜炎近期療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，糾正這些影響因子將有助于提高治療效果，改善不良預(yù)后。關(guān)于結(jié)核性腦膜炎療效或是預(yù)后的研究國(guó)內(nèi)外多有報(bào)道，但因研究對(duì)象及所用方法不同，結(jié)果亦有差異。總之，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)不斷總結(jié)分析，重視影響療效的相關(guān)因素，及時(shí)處理，以最大限度提高患者預(yù)后、降低死亡率。

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