阮 慶，朱慶三

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

脊髓損傷患者術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的成因及預(yù)防

阮 慶，朱慶三＊

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

＊通訊作者

深靜脈血栓（DVT）的形成是骨科患者術(shù)后常見(jiàn)，且嚴(yán)重的并發(fā)癥，由此繼發(fā)的肺栓塞更是患者致殘或致死的重要成因，據(jù)國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在未采取任何預(yù)防措施的情況下骨科大手術(shù)后DVT和由其繼發(fā)的PE的發(fā)生率分別為39%－74%［1］和2%－7%［2］。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于下肢骨折，關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)DVT有了較深入的研究及其報(bào)道，且形成了一系列較為規(guī)范的預(yù)防和治療準(zhǔn)則。而對(duì)于脊柱患者術(shù)后并發(fā)DVT的研究較少，且缺乏大量的前瞻性研究。Justin S.Smith［3］等人在綜合2個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，共108419個(gè)脊柱患者術(shù)后并發(fā)癥的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，DVT發(fā)生率為2.7%－31%，而在未采取任何預(yù)防措施的情況下，脊髓損傷（SCI）患者并發(fā)DVT的幾率高達(dá)81%［4］，因此有必要進(jìn)一步研究SCI患者術(shù)后DVT形成因素及其預(yù)防。

深靜脈血栓形成是指在人體深部靜脈內(nèi)血液發(fā)生不恰當(dāng)?shù)哪Y(jié)所致，最常發(fā)生于下肢深靜脈內(nèi)，特別是腘靜脈以下的小腿肌肉靜脈叢中，Germing A［5］曾通過(guò)對(duì)伴有下肢或四肢癱瘓的SCI患者行彩色多普勒超聲檢查中發(fā)現(xiàn)，約71.4%的DVT發(fā)生于膝以下。深靜脈血栓分為有癥狀型和無(wú)癥狀型，無(wú)癥狀型在臨床中容易被忽略，但繼發(fā)PE的幾率卻和有癥狀型是相同的，從而造成嚴(yán)重的后果，因此臨床上更應(yīng)注重?zé)o癥狀型DVT在圍手術(shù)期的診斷及預(yù)防。Virchow1946年提出深靜脈血栓形成主要有三大因素，一直沿用至今，他認(rèn)為靜脈血流速度緩慢，內(nèi)膜不完整或是損傷，及血液處于高凝狀態(tài)為DVT形成的必要條件。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)DVT形成因素的研究中發(fā)現(xiàn)，麻醉、肢體制動(dòng)、術(shù)前活動(dòng)少、術(shù)后長(zhǎng)期臥床、止血帶的使用等可以使血液速度減慢；動(dòng)脈粥樣硬化，對(duì)內(nèi)膜有刺激性藥物的使用，靜脈置管及多次穿刺等可以損傷內(nèi)膜；而肥胖、妊娠、感染、腫瘤、止血藥物的運(yùn)用，糖尿病等使血液處于高凝狀態(tài)。脊髓損傷患者，作為一個(gè)特殊的群體，除了上述可能的影響因素外，還有其獨(dú)特的方面。

1 脊髓損傷患者DVT形成危險(xiǎn)因素

1.1 肌力脊髓損傷患者常伴有下肢肌力的改變，如截癱或者四肢癱，術(shù)前術(shù)后下肢肌肉泵作用減弱或者喪失，血流速度減慢，導(dǎo)致DVT的發(fā)生。但是日本學(xué)者yoshihisa S［6］在對(duì)SCI患者并發(fā)DVT的研究中發(fā)現(xiàn)，不完全癱瘓與完全癱瘓患者，DVT的發(fā)生并沒(méi)有本質(zhì)的不同，結(jié)果是一樣的，這項(xiàng)研究可能說(shuō)明肌力并不是SCI患者并發(fā)DVT的獨(dú)立因素。

1.2 失交感神經(jīng)作用脊髓損傷患者同時(shí)還伴隨繼發(fā)于自主神經(jīng)功能紊亂引起的心血管系統(tǒng)的改變，如交感神經(jīng)放電減少，副交感活動(dòng)增加，這使得動(dòng)脈壓力降低，心率減慢，血壓下降，使下肢血流量降低，有資料表明大約降低50%－67%［7］，血流降低的同時(shí)，還影響肌肉的氧供，進(jìn)一步影響肌肉泵作用，這些因素都能使血流速度降低，增加DVT的發(fā)生。

1.3 創(chuàng)傷脊髓損傷患者中，有很大一部分是由于外傷造成的，McKinley WO［8］等人在對(duì)創(chuàng)傷性SCI及非創(chuàng)傷性SCI的比較中發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性SCI伴發(fā)深靜脈血栓的概率高于非創(chuàng)傷性SCI，為22.8%比7.9% 。其機(jī)制可能為，創(chuàng)傷引起的失血，缺氧等可作為應(yīng)激原激活凝血系統(tǒng)；而同時(shí)伴有的組織損傷，血管損傷及血容量不足，都與DVT的形成有關(guān)。

1.4 內(nèi)在因素在急性SCI中，可能存在某些內(nèi)在因素，Aito S［9］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)抗凝血酶Ⅲ（ATIII），蛋白質(zhì) C （PC），蛋白質(zhì)S（PS），凝血因子 V Leiden，凝血素G20210A，高半胱氨酸 （Hcy），纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）和脂蛋白 A（LpA），在SCI急性期均有一定的變化，其中高半胱氨酸（Hcy）及纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）在SCI患者中含量的升高，致血液處于高凝狀態(tài)，可能為DVT獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。

1.5 高熱后的低溫治療脊髓損傷患者常伴有高熱狀態(tài)，大范圍的物理降溫，及經(jīng)血管內(nèi)冷卻治療的興起，可能成為SCI患者DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，Tripathy S［10］曾對(duì)伴有高熱的SCI患者使用血管內(nèi)冷卻治療伴發(fā)LDVT進(jìn)行了報(bào)道。這可能與血液在冷卻的同時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，致血流速度減慢有關(guān)。

1.6 機(jī)械通氣的運(yùn)用高位頸椎頸髓損傷的患者，常合并呼吸肌麻痹，呼吸困難，需使用呼吸機(jī)輔助呼吸，特別是在氣道正壓通氣的情況下，容易改變胸腔內(nèi)的負(fù)壓狀態(tài)，致回心血量減少，心排血量及血壓下降，從而降低血管血液流速，增加DVT發(fā)生的幾率。國(guó)內(nèi)部分學(xué)者在對(duì)ICU患者使用呼吸機(jī)是否會(huì)增加DVT發(fā)生幾率的研究中也證實(shí)了這點(diǎn)［11］。

2 脊髓損傷患者DVT的診斷

2.1 癥狀和體征主要包括患肢疼痛、腫脹，周徑增粗，淺靜脈怒張、皮溫升高、皮膚色素沉著，色澤改變，行走后患肢易疲勞或腫脹加重，Homan征陽(yáng)性等。

2.2 影像學(xué)檢查主要包括靜脈血管造影，彩色多普勒超聲檢查等，雖然靜脈血管造影為DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)，價(jià)格昂貴，且存在過(guò)敏等并發(fā)癥而大大限制了其在臨床的運(yùn)用；而超聲不僅因其簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)，價(jià)格低廉等特點(diǎn)，且在DVT診斷上的敏感性和特異性毫不遜色于靜脈血管造影，在臨床上逐漸得到大家的認(rèn)可和普及。DVT在超聲中的主要表現(xiàn)為［12］：（1）靜脈管腔不能壓閉；（2）管腔內(nèi)為低回聲或無(wú)回聲；（3）血栓段靜脈內(nèi)完全無(wú)血流信號(hào)或僅探及少量血流信號(hào)；（4）脈沖多普勒顯示無(wú)血流或頻譜不隨呼吸變化。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括D－二聚體、纖維蛋白復(fù)合物、抗凝血酶Ⅲ及凝血四項(xiàng)檢測(cè)，其中D－二聚體在DVT的診斷中有較高的敏感性，采用酶聯(lián)免疫法可達(dá)90%以上，因其特異性及陽(yáng)性率低而限制了其診斷價(jià)值，但在排除DVT和PE上有其獨(dú)特的之處，如一般認(rèn)為其小于500μg／L可基本除外急性PE13。

值得提出的是，對(duì)于脊髓損傷的患者來(lái)說(shuō)，很多時(shí)候伴有截癱或者四肢癱，下肢無(wú)明顯癥狀，這就需要配合醫(yī)生的認(rèn)真查體及結(jié)合輔助檢查，有資料顯示，對(duì)于伴有暗示DVT癥狀和體征的體檢人群中，只有29%的人在超聲證實(shí)下有DVT的發(fā)生［14］，可見(jiàn)沒(méi)有客觀檢查的診斷是不可靠的。另外，為了更好的評(píng)估DVT的發(fā)生，基于癥狀，體征及危險(xiǎn)因素的DVT危險(xiǎn)級(jí)評(píng)分，如Wells評(píng)分，是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

3 脊髓損傷患者DVT的預(yù)防

3.1 藥物預(yù)防包括肝素，低分子肝素鈉，華法林，血小板聚集抑制劑等。目前低分子肝素鈉研究的最多，其在預(yù)防劑量下（i.e.≤6 000IU／qd或者≤86IU／kg／qd）對(duì)DVT及PE的預(yù)防是有效的，不會(huì)增加出血的幾率［15］，并且最近的一個(gè)Meta分析暗示低分子肝素鈉可能比普通肝素更加有效［16］。而另一個(gè)研究中也發(fā)現(xiàn)，依諾肝素在一個(gè)高劑量情況下，是一種有效且安全的預(yù)防DVT的措施［17］。

3.2 物理預(yù)防脊髓損傷患者，由于下肢肌肉泵作用的降低或者喪失及血管收縮功能紊亂，致使DVT發(fā)生幾率增高，因此加快下肢血流速度成為預(yù)防下肢DVT一個(gè)重要的措施。Rimaud D［18］采用靜脈體積描記法評(píng)估加壓絲襪效果的研究中發(fā)現(xiàn)，21mm／Hg壓力能有效抑制靜脈擴(kuò)張。同時(shí)Nash MS［19］采用隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，證明快速間歇波動(dòng)加壓所獲的最大靜脈流速高于緩慢持續(xù)加壓，更有利于DVT的預(yù)防。因此，壓力時(shí)間可控的氣動(dòng)血栓泵治療儀及具有壓力階差的彈力襪是預(yù)防下肢DVT不錯(cuò)的物理治療方法。最近，還出現(xiàn)了電刺激療法，其機(jī)制可能與脊髓損傷患者失交感神經(jīng)作用有關(guān)。

3.3 聯(lián)合預(yù)防某些情況下可聯(lián)合運(yùn)用物理及藥物預(yù)防，如創(chuàng)傷性患者，伴有脊髓損傷的，需聯(lián)合運(yùn)用，而對(duì)于非創(chuàng)傷性脊柱疾病患者，單用藥物預(yù)防即可［15］；另外對(duì)于高齡患者，惡性腫瘤患者，曾有血栓病史或者剛行手術(shù)的患者等，單用藥物或是物理預(yù)防即可［20］。低分子肝素鈉聯(lián)合加壓襪共同預(yù)防血栓的發(fā)生［21，22］，或者是阿司匹林加用彈力襪等得了較高的評(píng)價(jià)［23］。

4 總結(jié)

對(duì)于脊柱患者并發(fā)DVT的預(yù)防及治療國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這包括預(yù)防性用藥的適應(yīng)征；藥物的選擇；藥物使用的持續(xù)時(shí)間；還有藥物的停藥標(biāo)準(zhǔn)等。雖然如此，但對(duì)不同患者因不同原因并發(fā)的DVT應(yīng)做個(gè)體化治療，如治療前需要對(duì)DVT危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，這決定了抗凝藥物的使用期限［24］，如果引起DVT的因素為短暫及可逆的，那么DVT反復(fù)的可能性就小，抗凝時(shí)間就短，而影響因素為永久的或者不可逆的，那么自然而然抗凝時(shí)間就長(zhǎng)；還有抗凝藥物持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)血栓部位，及合并DVT危險(xiǎn)因素多少?zèng)Q定［6］。綜上所述，在對(duì)脊髓損傷患者并發(fā)DVT的研究中可知，目前的大量研究都是回顧性及調(diào)研性的，缺乏大量基于科學(xué)實(shí)驗(yàn)的前瞻性研究，希望不久的將來(lái)能出臺(tái)一個(gè)大家可以遵循的標(biāo)準(zhǔn)，以指導(dǎo)臨床治療。參考文獻(xiàn)：

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