馬 哲，馬 淳

（1.北華大學(xué)附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 吉林 132011；2.吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院）

宮腔鏡檢查診斷絕經(jīng)后陰道流血的臨床應(yīng)用價值

馬 哲1，馬 淳2

（1.北華大學(xué)附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 吉林 132011；2.吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院）

絕經(jīng)后陰道流血是老年婦女發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的一個危險信號，以往僅依靠診刮和超聲檢查，無法準(zhǔn)確判斷宮腔內(nèi)病變，如直徑小于2cm小息肉不易被發(fā)現(xiàn)，患者反復(fù)陰道流血，常因感染而切除子官。本文通過對112例絕經(jīng)后陰道流血患者行宮腔鏡檢查，探討其臨床應(yīng)用價值?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2008年1月-2010年1月婦科門診及住院的絕經(jīng)后陰道流血患者112例，除外陰道、宮頸及肛門出血的病例，均為自然絕經(jīng)1年以上，均未曾口服激素類藥物；主要癥狀：絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，血性分泌物，大多數(shù)流血量少；年齡48－86歲，平均59.4歲，絕經(jīng)年限2－37年，平均9.3＋7.32年。常規(guī)婦科宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及超聲檢查。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)血尿化驗，合并內(nèi)科疾病內(nèi)科會診控制良好后完成。陰道流血明顯減少進(jìn)行檢查，其他任何時間進(jìn)行檢查。德國STOCK宮腔檢查鏡，直徑5.5厘米，液體膨?qū)m機，電腦成像系統(tǒng)及電腦工作站：5%葡萄糖為膨?qū)m液。

1.3 方法常規(guī)碘伏消毒外陰、陰道、宮頸，鋪無菌巾；宮頸管局部利多卡因局部浸潤麻醉，膨?qū)m壓力80－100mmHg，流速260ml／min；緩慢置鏡，依次觀察宮頸管、子宮腔前后壁及雙側(cè)宮角和整個宮腔；每個患者均診刮病理檢查，宮內(nèi)無組織物取出的行宮腔內(nèi)脫落細(xì)胞涂片檢查；合并宮內(nèi)節(jié)育器的直接定位取出。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡檢查結(jié)果98例陽性患者中：（l）子宮內(nèi)膜炎39例，占39.8%，鏡下子官腔形態(tài)正常，雙側(cè)輸卵管開口易見，內(nèi)膜菲薄，多為點狀片狀出血斑和毛細(xì)血管網(wǎng)，重者為宮腔積膿；病理回報為炎細(xì)胞浸潤，間質(zhì)水腫及腺體擴張；3例患者為宮腔積膿，較多膿液壓迫子宮肌壁變薄；（2）子宮內(nèi)膜息肉30例，占30.6%。息肉可位于子宮腔任何部位，單發(fā)或多發(fā)，呈指狀狀凸起，表面光滑，質(zhì)軟，粉紅色或白色，隨液體漂浮，可見細(xì)小血管；（3）子宮黏膜下肌瘤13例，占13.3%，鏡下為球形，半球形態(tài)不規(guī)則腫物，凸向?qū)m腔，質(zhì)硬，光滑，色蒼白，血管走行規(guī)律；（4）子宮內(nèi)膜不典型增生及內(nèi)膜癌9例，占9.2%，鏡下見子宮腔內(nèi)膜局部增生，淡黃色，典型的內(nèi)膜表面粗糙，稍隆起或菜花樣，質(zhì)脆，灰白色，周圍血管怒張，紊亂；（5）宮內(nèi)節(jié)育器7例，占7.1%，絕經(jīng)后子宮萎縮，宮腔變小，與原有節(jié)育器不適應(yīng)，導(dǎo)致節(jié)育器嵌頓變形，引起子宮內(nèi)膜受損感染，導(dǎo)致出血，其中5例位置正常，2例嵌入變形，均完整取出。

2.2 宮腔鏡檢查結(jié)果與組織病理學(xué)診斷結(jié)果比較

宮腔鏡檢查診斷老年性子宮內(nèi)膜炎39例，其中13例無組織物刮出行宮腔涂片檢查，37例病理診斷為炎癥，2例為正常萎縮性宮內(nèi)膜，診斷符合率為94.9%；子宮內(nèi)膜息肉30例和子宮黏膜下肌瘤13例二者的診斷符合率均為100%；宮腔鏡檢查診斷子宮內(nèi)膜癌5例，病理診斷為4例，1例為不典型增生，診斷符合率為80%；子宮內(nèi)膜不典型增生4例，病理診斷為3例，1例為復(fù)雜性增生，診斷符合率75%；宮腔鏡檢查和病理學(xué)診斷的總符合率為95.6%。

3 討論

絕經(jīng)后陰道流血的主要原因為老年性子宮內(nèi)膜炎及其他非器質(zhì)性病變，次要原因為子宮內(nèi)膜息肉，二者占絕經(jīng)后陰道流血病人的60%［1，2］；隨著老年婦女絕經(jīng)時間的延長，體內(nèi)雌激素水平逐漸下降，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄，腺體變細(xì)，腺管易于阻塞形成腺體囊腫，引起小靜脈破裂出血；子宮內(nèi)膜局部抗感染能力下降，易受細(xì)菌感染，使淺表細(xì)血管破裂出血；萎縮性子宮內(nèi)膜出血原因還與非特異性子宮內(nèi)膜炎有關(guān)；子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生與絕經(jīng)后雖然卵巢不分泌雌激素，但腎上腺分泌的雄烯二酮仍可在脂肪或肝臟內(nèi)經(jīng)芳香化酶作用下轉(zhuǎn)化成雌酮，長期作用于子宮內(nèi)膜，促使其增生，突出于子宮表面形成息肉，可發(fā)展為腺瘤樣增生，甚至癌變［3］。

絕經(jīng)后陰道流血的診斷方法以往包括診刮、超聲、核磁、CT，診刮診斷具有盲目性，對于病變位置、范圍難以作出正確的判斷，漏診率較高，診刮有10%－35%宮腔內(nèi)病變遺漏，尤其內(nèi)膜息肉和黏膜下肌瘤［4］；核磁、CT對子宮內(nèi)病變診斷不確切，價格昂貴；超聲對子宮內(nèi)微小病灶診斷具有局限性，僅能發(fā)現(xiàn)局部較大病灶，對病灶直徑小于2厘米的病灶易漏診。尤其不易診斷子宮內(nèi)膜增生，內(nèi)膜炎和小息肉，早期宮頸癌；但超聲操作簡便，無創(chuàng)和患者可接受性，可以作為臨床篩查和檢測子宮內(nèi)病變的常規(guī)檢查，尤其陰道超聲；對于超聲檢查內(nèi)膜≥4 mm或不能確定時，必須應(yīng)用宮腔鏡檢查，同時進(jìn)行鏡下活檢［5］。

宮腔鏡檢查是當(dāng)前診斷子宮內(nèi)病變陽性率較高的一種診斷和治療方法，可以觀察子宮內(nèi)病灶的形態(tài)變化，并進(jìn)行取材，避免了以往診斷方法的盲目性，適合發(fā)現(xiàn)微小病灶，尤其對于絕經(jīng)后反復(fù)陰道流血，而多次診刮為陰性的患者［6］。宮腔鏡檢查多能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病灶，為我們診斷和治療提供了重要時機，在臨床上有一定的意義，在診斷老年性子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉和子宮黏膜下肌瘤方面陽性率較高，但在診斷子宮內(nèi)膜癌和不典型增生方面還存在局限性，診斷不典型增生的陽性率僅為75%，存在一定的誤診率和漏診率。本文宮腔鏡檢查和病理學(xué)診斷的總符合率達(dá)到95.6%

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［3］夏恩蘭.宮腔鏡學(xué)及圖譜［M］.河南科學(xué)技術(shù)出版社，2009：140－144.

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