劉艷秋

（吉林市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，吉林 吉林132011）

腸系膜靜脈血栓形成是臨床上少見(jiàn)急腹癥之一［1］。占急性腸缺血的10%。缺血性腸病的臨床表現(xiàn)差異很大，疾病早期或輕癥患者癥狀及體征無(wú)特異性，診斷困難，誤診率高達(dá)63.4%［2］。現(xiàn)將近10年我院收治的脾切除術(shù)后繼發(fā)腸系膜靜脈血栓形成引發(fā)急性缺血性腸病8例分析如下。

1 病例資料

本組男6例，女2例，年齡42―78（平均52.6）歲，其中因肝硬化門(mén)脈高壓反復(fù)上消化道出血行脾切除5例，原發(fā)性脾功能亢進(jìn)1例，外傷性脾破裂行脾切除術(shù)2例。最短的手術(shù)后4天發(fā)病，最長(zhǎng)的為8年，平均2.67年，患者均以腹痛、腹脹就診，腹痛逐漸加重，疼痛以劍下及臍周為重，癥狀與體征不相符，伴有惡心、嘔吐，4例有腹瀉，2例有血便。就診時(shí)均無(wú)急性腹膜炎體征，從臨床出現(xiàn)腹痛至確診平均時(shí)間為1.5天。輔助檢查，所有病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)均增高，4例血小板計(jì)數(shù)增高，D－二聚體均明顯增高。常規(guī)腹部平片4例有小腸管擴(kuò)張，8例全部行多排螺旋CT檢查：均發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈增粗、管腔密度增高，管壁邊界模糊，故進(jìn)一步行CTA檢查，5例可見(jiàn)門(mén)靜脈血栓延續(xù)至腸系膜上靜脈及其分支。有3例可見(jiàn)腸系膜上靜脈血栓形成。

3例行血管介入溶栓治療。在DSA監(jiān)視下將導(dǎo)管插入腹腔干，高壓注射器造影見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈顯影，靜脈期未見(jiàn)腸系膜上靜脈血栓信號(hào)，將導(dǎo)管插入腸系膜上動(dòng)脈，脈沖式注入鹽水50ml＋尿激酶75萬(wàn)U溶栓。連續(xù)給藥3天，同時(shí)給予低分子肝素鈣5 000IU，每日2次皮下注射2周。5例靜脈藥物溶栓：0.9%生理鹽水100ml＋尿激酶50萬(wàn)U靜脈輸注，同時(shí)給予低分子肝素鈣5 000IU，每日2次皮下注射，共2周。同時(shí)給予改善微循環(huán)消炎治療。2周后改為口服華法林2.5mg日1次口服抗凝。阿司匹林0.1g日1次抗血小板凝集。每周查凝血4項(xiàng)1次。8例病人經(jīng)過(guò)胃腸減壓，補(bǔ)液，糾正酸中毒，抗炎，抗凝，介入溶栓或靜脈溶栓后，腹痛、腹脹癥狀明顯減輕，1個(gè)月后復(fù)查CT，腸系膜上靜脈管壁厚度、密度正常，無(wú)1例因溶栓治療出現(xiàn)出血并發(fā)癥。

2 討論

腸系膜上靜脈血栓形成引發(fā)的急性缺血性腸病是外科急腹癥之一，病人如不能得到及時(shí)正確的治療，后果嚴(yán)重。其原因有原發(fā)和繼發(fā)二種，前者一般有深部靜脈血栓形成；繼發(fā)原因有血液病與高凝狀態(tài)所致，如腫瘤、腹腔炎癥；局限性靜脈充血與淤積，如肝硬化、門(mén)脈高壓等。本組8例由于脾切除術(shù)后，血小板升高，形成高凝狀態(tài)，同時(shí)脾靜脈和門(mén)靜脈內(nèi)血栓蔓延累及腸系膜上靜脈，引起小腸缺血、壞死。因此要對(duì)急性缺血性腸病做出及時(shí)的診斷，詳細(xì)了解病史包括有無(wú)脾切除手術(shù)史，對(duì)腸系膜上靜脈血栓形成引起急性缺血性腸病的診斷至關(guān)重要。

急性腸系膜上靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)，起病較緩和，早期癥狀不典型，查體無(wú)明顯體征，早期診斷很困難，誤診率高［3］。病人癥狀與體征不成比例，多排螺旋CT可更清楚地顯示小腸及腸系膜血管的病變情況，研究表明敏感性96%―100%，特異性亦達(dá)89%―90%，且CT對(duì)于腸系膜上靜脈血栓是具有診斷意義的檢查［4］。

8例病人因得到了及時(shí)診斷，我們通過(guò)溶栓、抗凝等治療，使病情得到了緩解，避免了由于腸管壞死需要手術(shù)治療。

對(duì)于脾切除術(shù)后腸系膜靜脈血栓形成的預(yù)防，建議病人術(shù)后監(jiān)測(cè)血小板，必要時(shí)口服阿司匹林抗血小板聚集治療?？傊?，脾切除術(shù)后可引起腸系膜上靜脈血栓的形成，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。

［1］Acosta S，Alhadad A，Svensson P，et al.Epidemiology，risk and prognostic factors in mesenteric venous thrombosis［J］.Br J Surg，2008，95（10）：1245.

［2］孫開(kāi)荊，張振玉，張予蜀等.近10年我國(guó)主要文獻(xiàn)缺血性腸病誤診薈萃 ［J］.臨床誤診誤治，2009，22（6）：68.

［3］Chou CK，Mak CW，Tzeng WS.CT of small bowel ischemia［J］.Abdom Imaging，2004，29（1）：18.

［4］Stamatakos M，Stefanaki C，Mastrokalos D，et al.Mesenteric ischemia：still a deadly puzzle for the medical community［J］.J Exp Med，2008，216：197.