張湘燕 張 程

2011年3月24日到26日，由貴州省人民醫(yī)院呼吸科、貴州省呼吸疾病研究所主辦，貴州省醫(yī)學會呼吸病學分會協(xié)辦的國家級繼教項目，貴州省首屆重癥感染博士論壇暨呼吸危重癥研討會在貴陽市舉行。來自國內(nèi)呼吸、感染與危重癥醫(yī)學知名博士專家以專題講座、病案討論、辯論等多種形式，就感染及呼吸危重癥方面的相關熱點、難點和實戰(zhàn)性問題，與貴州從事呼吸、危重癥、急診、血液、兒科、腎臟、心內(nèi)科等學科的300余名醫(yī)學同道以及邀請到的省外博士醫(yī)學專家們展開了廣泛而深入的探討。

一、革蘭氏陽性菌感染診治進展

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任施毅教授介紹了以下內(nèi)容。

1.革蘭氏陽性球菌分類:主要包括葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸球菌屬、微球菌屬，其中葡萄球菌最為重要。

2.流行病學:葡萄球菌已成為院內(nèi)感染的首要致病菌，其中金黃色葡萄球菌尤引人矚目，根據(jù)其對甲氧西林的敏感性不同又可進一步細分為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin sensitive staphylococcus aureus，MSSA)和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA);尤其是后者比例最高，且在全球呈逐漸增高的趨勢。不僅院內(nèi)感染可見MRSA(內(nèi)置導管是主要原因)，而在社區(qū)(CA-MRSA)亦有一定發(fā)病率。

3.推薦以下情況可考慮使用萬古霉素:甲氧西林耐藥的陽性球菌感染，致死性感染，且對內(nèi)酰胺過敏;抗生素相關性腹瀉，且滅滴靈無效;院內(nèi)高度耐藥陽性球菌分離率高;手術預防:心臟瓣膜和全髖置換。

4.耐藥情況:世界上有許多國家陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了萬古霉素中介金黃色葡萄球菌(vancomycin intermediary staphylococcus aureus，VISA)及耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(vancomycin resistance staphylococcus aureus，VRSA)，而在我國目前尚未報道對萬古霉素和去甲萬古霉素耐藥的葡萄球菌。

5.治療革蘭氏陽性耐藥菌的藥物:除萬古霉素外還有替考拉寧、利奈唑胺、奎奴普丁/達福普丁、替加環(huán)素、達托霉素等。

二、肺部感染診治經(jīng)驗

空軍總醫(yī)院呼吸科主任張波教授介紹了免疫功能低下患者肺部感染診治經(jīng)驗。

1.免疫缺陷感染者面臨的問題:病原復雜，細菌、真菌、病毒、結核等均可能為病因，混合感染常見;病原學檢查陽性率低;病原學檢查可靠性低;感染和非感染因素難區(qū)分。

2.重視病史采集和物理檢查。

3.客觀評價實驗室檢查結果，采取積極的介入手段努力獲得下呼吸道標本有助于提高診斷的正確率，但需要仔細權衡得失與利弊。

4.加強影像學鑒別診斷能力。對危重病患者一般的床旁胸片對診斷的敏感性和特異性都不高，胸部CT掃描，特別是HRCT能發(fā)現(xiàn)更隱匿的病灶和特征性改變，對感染和非感染性疾病的鑒別、特殊感染的診斷都具有很高的實用價值。

5.積極穩(wěn)妥進行介入性檢查。最常用的檢查手段是纖維支氣管鏡檢查、經(jīng)皮肺穿刺活檢、電視胸腔鏡輔助開胸肺活檢等。

6.把握好經(jīng)驗性/試驗性治療的技巧。經(jīng)驗性治療的力度在重癥感染患者應采取“降階梯”策略;診斷性治療的療程應當延長。

三、COPD機械通氣治療原則

第三軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院呼吸科全軍呼吸內(nèi)科研究所副主任李琦教授全面介紹了COPD機械通氣治療原則。

1.需要呼吸機治療的情況:呼衰;合并OSAHS;COPD終末階段;COPD泵衰竭、肌無力;COPD心衰患者。

2.COPD誘發(fā)呼衰的主要誘因:呼吸道感染;排痰障礙;氣道痙攣;不恰當?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、利尿;合并并發(fā)癥;營養(yǎng)與睡眠障礙;其他。

3.AECOPD的治療要點:氧療;支氣管擴張劑;糖皮質(zhì)激素;抗生素;呼吸興奮劑;祛痰;呼吸機治療等。

4.COPD病理生理。

5.COPD呼吸機治療原理和原則。

6.AECOPD有創(chuàng)通氣目標。

7.通氣參數(shù)調(diào)解技巧。

8.增加同期患者治療中的依從性。

9.呼吸機常見報警原因等。

四、急性肺栓塞的急診處理

四川華西醫(yī)院呼吸科副主任易群教授認為肺栓塞是心肺循環(huán)常見疾病，多發(fā)少見，病死率居腫瘤和心肌梗死之后為第三位。

1.診斷流程:①尋找病因及危險因素;②確診檢查:CTPA;③危險分層;④臨床問卷評分;⑤臨床懷疑。

2.溶栓治療:①溶栓治療的適應癥:大面積PE并發(fā)休克和(或)低血壓;次大面積PE若無禁忌癥可以進行溶栓治療，但有爭議。特別注意右心室的運動功能，若正常時不推薦進行溶栓;溶栓治療不適合沒有右心室負荷過重的患者;②掌握好禁忌癥，包括絕對禁忌癥和相對禁忌癥;③溶栓方案:a尿激酶。b重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。c鏈激酶streptokinase，SK.rt-PA為首選。

3.抗凝治療:①普通肝素;②低分子肝素;③華法林。肺栓塞長期抗凝策略根據(jù)病因而定。

4.肺動脈血栓摘除術。

5.經(jīng)靜脈導管碎解和抽吸血栓。

6.使用靜脈濾器。

五、ICU感染的經(jīng)驗治療

首都醫(yī)科大學附屬朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥科副主任童朝暉教授介紹ICU感染的經(jīng)驗治療。

1.預判病原菌時可以參考的因素:①病情的嚴重程度;②發(fā)病早晚;③注意MDR現(xiàn)狀和高危因素。

2.重視非細菌培養(yǎng)的方法，如協(xié)助診斷真菌的方法:GM試驗;G試驗;PCR;ELISA等。

3.注重涂片鏡檢:利于鑒別陽性和陰性菌、真菌等。

4.重視侵襲性檢查手段:BAL、TBLB、PSB、肺活檢。

5.血清細菌感染標志:前降鈣素，比白細胞更特異;新發(fā)現(xiàn)的VAP診斷指標:STREM-1，但應用不廣泛。

6.重視影像學檢查。

7.優(yōu)化抗感染治療策略。

8.經(jīng)驗治療策略:早期、恰當、足量、短療程。必要時降階梯治療。

六、真菌性肺病診斷

北京大學人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科科主任高占成教授作了關于真菌性肺病臨床診斷與鑒別診斷的報告。

1.臨床表現(xiàn):①缺乏特異性;②病程:慢性或急性;③范圍:局灶性、系統(tǒng)性、播散性;④影像學:典型表現(xiàn):結節(jié) 、暈征、新月形空氣征、實變區(qū)域出現(xiàn)空洞等。非典型表現(xiàn):粟粒 、滲出、實變、間實質(zhì)性改變等。

2.實驗室檢查:氣道分泌物、胸腹水、血液等鏡檢、真菌培養(yǎng)。血液標本:隱球菌抗原陽性，或半乳甘露聚糖抗原(GM)或1，3-b-D葡聚糖(G試驗)連續(xù)2次陽性有利于診斷。

3.序貫性抗真菌治療策略:預防性治療→經(jīng)驗性治療→搶先治療→目標性治療。

4.診斷類型:①確定診斷:深部組織病理學證據(jù);真菌血癥:除外污染;導管相關性真菌血癥:導管尖端(5 cm)定量培養(yǎng)＞102 CFU/ml，與血培養(yǎng)為同一致病菌，并除外其他部位感染;②臨床診斷:宿主危險因素＞1項;微生物學檢查陽性＞1項;肺部感染主要臨床特征＞1項;③擬定診斷:宿主危險因素＞1項;微生物學檢查陽性＞1項;肺部感染主要臨床特征＞1項。

七、成人病毒性肺炎

高占成教授還作了“成人病毒性肺炎”的報告。

1.分析了世界各地病毒性CAP病毒種類的比較，指出病毒感染所占的比例較大，不容忽視。

2.病毒性肺炎發(fā)病與氣候的關系。

3.病毒性和細菌性CAP特點比較:①易患因素:吸煙和細菌性肺炎關系大，而心血管疾病、活動受限和病毒性肺炎關系相對較大;②癥狀與體征比較:細菌性肺炎胸痛癥狀相對常見，而在咳嗽、咳痰、呼吸困難發(fā)生率等方面二者無顯著差別;③實驗室檢查:細菌性肺炎易出現(xiàn)WBC異常、肺葉浸潤，而在胸腔積液發(fā)生率方面二者無顯著差別。

4.病毒性肺炎實驗室生化和治療:①生化:系統(tǒng)炎癥反應較重，尿蛋白 (+)比例高，LDH異常，心、肝功能異常;②治療:抗細菌治療無效，抗病毒治療無特效;可給予免疫調(diào)節(jié)、對癥治療、恢復期抗血漿治療及氧療和呼吸支持。

5.目前病毒性肺炎存在的問題:①免疫功能狀態(tài)正常，既往稱之為“非典型肺炎”是否正確?②免疫功能狀態(tài)抑制，則命名為“病毒性肺炎”;③各種指南中對其診斷和治療幾乎沒有推薦意見，而且流行病學、臨床和預后方面的數(shù)據(jù)很少;④尚無檢測所有病毒類型的方法，而且核酸擴增或血清抗體免疫等方法的敏感性和特異性尚無金標準確認;⑤病毒的病原學診斷檢測遠遠落后于臨床需求。

八、HAP/VAP診治

解放軍總醫(yī)院呼吸科佘丹陽博士介紹HAP/VAP診治中的幾個重要問題。

1.致病原的地域差異和耐藥現(xiàn)狀:①中國16家大型教學醫(yī)院呼吸科HAP致病原分離情況(按陽性率高低排序):鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、白色念珠菌、嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌等;②12家醫(yī)院3508株不動桿菌屬耐藥率:頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素、亞胺培南耐藥率最低;頭孢西丁、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星耐藥率最高;③12家醫(yī)院4034株銅綠假單胞菌的耐藥率:頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星最低;替卡西林/克拉維酸鉀、哌拉西林最高;④13259株腸桿菌科細菌耐藥率:亞胺培南、美羅培南最低;慶大霉素、頭孢吡肟、頭孢他啶最高。

2.VAP的診斷:①VAP診斷的三要素:全身感染跡象(發(fā)熱、心動過速、白細胞增多);肺部出現(xiàn)新增的浸潤陰影或陰影較以往擴大;肺部感染的細菌學依據(jù);②臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS):超過6分，則認為患者發(fā)生VAP的可能性很大。

3.HAP/VAP的起始治療:正確理解“降階梯治療”概念。

4.優(yōu)化抗生素給藥方案:重視PK/PD理論在HAP治療中的應用。

5.HAP的療程:短程抗菌藥物治療受到推崇。

6.血清原降鈣素(PCT)水平的檢測利于減少臨床上抗生素使用療程。

7.VAT:VAP防治中的新概念。重視VAT的實質(zhì)是強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)和治療下呼吸道感染，盡量避免其進一步發(fā)展為VAP。

九、社區(qū)與院內(nèi)呼吸道感染的差異化治療

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任施毅教授還作了題為“從患者、病原和藥物選擇——談社區(qū)與院內(nèi)呼吸道感染的差異化治療”的報告。

1.社區(qū)與院內(nèi)呼吸道感染存在顯著差異，治療時應根據(jù)指南規(guī)范化診治原則選擇不同抗菌藥物給予差異化治療。

2.社區(qū)呼吸道感染治療時應綜合患者特點及病原學特點選擇合適的抗菌藥物。院內(nèi)呼吸道感染可以根據(jù)發(fā)病時間和有無銅綠假單胞菌危險因素可以選擇單藥或者聯(lián)合治療。

3.呼吸喹諾酮類如莫西沙星與其它抗菌藥物相比具有顯著優(yōu)勢，指南推薦用于經(jīng)驗治療社區(qū)呼吸道感染

十、醫(yī)學論文寫作

中華結核和呼吸雜志編輯部主任李文慧介紹了醫(yī)學論文的撰寫。她認為醫(yī)學科技論文寫作應具備科學性、創(chuàng)新性、邏輯性及規(guī)范性?？萍颊撐牡慕Y構一般可以分為4個部分，即前言(Introduction):提出問題;方法(Methods):告訴讀者本項研究是如何進行的;結果(Results):本研究的主要發(fā)現(xiàn)是什么;討論(Discussion):其發(fā)現(xiàn)意味著什么。

一篇論文寫好后，應從以下幾方面來審視該論文是否達到了發(fā)表的水平:

1.該論文的實驗(試驗)設計是否準確。

2.臨床研究的論文是否符合倫理學要求。

3.文章的目的與方法是否相符，文章的題目是否與內(nèi)容相符。

4.論文的討論部分是否圍繞本研究結果進行，切不可漫無邊際。

5.各組別的標本數(shù)目及屬性等方面是否具有同一性。

6.研究結果的統(tǒng)計學處理是否正確、規(guī)范。

7.文章的結構是否嚴謹、語言表達是否精練及語法是否正確。此外，還要注意認真閱讀所投雜志的稿約等。

本屆會議得到了中華醫(yī)學會呼吸病學分會及貴州省委省政府的高度重視及大力支持。中國工程院院士、呼吸疾病國家重點實驗室主任鐘南山教授為本次會議的召開專門發(fā)來賀信。賀信中說，此次會議的舉辦，為從事相關專業(yè)的同道們、尤其是高學歷人才，提供了交流的平臺，有助于聚集相關領域高端人才共同探索出一條適合中國國情的呼吸危重癥防治道路。貴州省衛(wèi)生廳楊克勤副廳長、貴州省委組織部人才工作處負責人樊鐵鋼處長、貴州省人民醫(yī)院院長、貴州省醫(yī)學會副會長孫兆林教授、貴州省醫(yī)學會朱光成秘書長出席并作了講話。