孫頔， 劉艷， 景淑軍， 牛崢彬

腸道病毒71型兒童手足口病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染155例臨床分析

孫頔， 劉艷， 景淑軍， 牛崢彬

目的 總結(jié)腸道病毒71型（EV71）所致兒童手足口病（HFMD）并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）感染的臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后。方法 收集并分析大連市兒童醫(yī)院內(nèi)六病房2010－01／12收治的EV71感染所致HFMD并發(fā)CNS感染155例患兒的臨床資料。結(jié)果 132例發(fā)生于6～9月份。138例（89%）患兒在病程3d內(nèi)發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，死亡3例（均死于神經(jīng)源性肺水腫），2例遺留神經(jīng)系統(tǒng)損傷后遺癥，其余痊愈出院。結(jié)論 EV71所致HFMD并發(fā)CNS感染主要發(fā)生于6～9月份，以3歲以下幼兒多發(fā)；主要損害部位為腦干；早期發(fā)現(xiàn)、治療大多預(yù)后較好；出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫和（或）肺出血的病情危重，可導(dǎo)致死亡或留有后遺癥。

腸道病毒感染； 手足口?。l(fā)癥； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染／并發(fā)癥； 兒童

腸道病毒71型（EV71）是一種具有較強(qiáng)致病性的腸道病毒，主要引起兒童手足口?。╤and foot and mouth disease，HFMD），已在世界多個地區(qū)暴發(fā)和流行。近年來中國很多省份陸續(xù)出現(xiàn)由EV71引起HFMD的季節(jié)性大范圍流行，感染后患兒可并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）感染，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的并發(fā)癥；少數(shù)患兒病情進(jìn)展快，發(fā)生死亡。2010－01／12大連市兒童醫(yī)院內(nèi)六病房收治HFMD并發(fā)CNS患兒271例，經(jīng)大連市疾病預(yù)防控制中心糞便和（或）咽拭子核酸檢測，155例EV71呈陽性，現(xiàn)將病例情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010－01／12大連市兒童醫(yī)院內(nèi)六病房收治HFMD并發(fā)CNS感染患兒271例，由大連市疾病預(yù)防控制中心采用上海普洛麥格生物產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)的腸道病毒71型RNA檢測試劑盒（熒光PCR法）對標(biāo)本（糞便或咽拭子）進(jìn)行檢測，155例EV71呈陽性。132例發(fā)生于6～9月份（其中6月份30例，7月份51例，8月份35例，9月份16例）；其中男99例，女56例，男女比例為1.8∶1；平均年齡3.4歲（5個月至13歲），3歲以下93例；入院時病程1～7d，平均3.2d；入院時已出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀127例，于病程第2h至4d出現(xiàn)，平均1.2d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《手足口病診療指南（2010版）》［1］中 HFMD合并CNS感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 均符合HFMD并發(fā)CNS感染的臨床診斷，且糞便和（或）咽拭子EV71核酸檢測呈陽性。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等其他兒童發(fā)疹性疾病。

1.5 治療方法 依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《手足口病診療指南（2010版）》［1］，給予甲基強(qiáng)的松龍抗炎、降顱壓、丙種球蛋白、抗感染，營養(yǎng)腦細(xì)胞及腦神經(jīng)等綜合治療。

1.6 觀察指標(biāo) 密切觀測患兒的精神狀態(tài)、肢體抖動、易驚、皮膚溫度及生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征等，相關(guān)理化檢查及治療。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 155例均有發(fā)熱，皮疹，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的125例（80.6%），體溫最低38.2℃，最高40.7℃；39℃以上138例（89.0%），于發(fā)病2h至4d出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，136例（87.7%）有肢體抖動或震顫、易驚、驚恐樣表情和（或）走路不穩(wěn)，嗜睡86例（55.5%），嘔吐68例（43.9%），頭痛 47例（30.3%），27例（17.4%）出現(xiàn)抽搐，譫妄4例（2.58%），18例（1.2%）出現(xiàn)病理反射，15例（1.0%）出現(xiàn)腦膜刺激征，10例（0.7%）出現(xiàn)球結(jié)膜水腫，4例（2.6%）出現(xiàn)肢體弛緩性癱瘓（上肢1例，下肢3例）。

2.2 理化檢查 白細(xì)胞升高病例占61.3%（95／155），C反應(yīng)蛋白升高病例占16.8%（26／155），血糖升高病例占63.4%（26／141），最高11.1mmol／L；血清肌酸磷酸激酶升高病例占3.9%（6／153）；腦脊液有核細(xì)胞數(shù)＞10×106／L病例占80.9%（110／136），最高達(dá)870×106／L，主要以單個核細(xì)胞為主，占58.1%（54／93）；腦脊液蛋白質(zhì)升高病例占17.6%（24／136），最高達(dá)1 200mg／L。全部患兒均行胸部X線檢查，支氣管炎改變7例，肺炎改變9例；腦電圖異常11例，主要表現(xiàn)為慢波增多。心電圖檢查異常2例，主要表現(xiàn)為頻發(fā)室性早搏1例，房室傳導(dǎo)阻滯1例。

2.3 轉(zhuǎn)歸 大部分患兒預(yù)后良好，無后遺癥；但35例患兒住院3d內(nèi)病情進(jìn)行性進(jìn)展轉(zhuǎn)ICU治療，其中5例出現(xiàn)肺水腫和（或）肺出血，3例患兒死亡（均死于神經(jīng)源性肺水腫）；2例一側(cè)下肢受累者在住院期間恢復(fù)，另2例出院時肢體肌力改善，經(jīng)出院后隨訪均在1個月內(nèi)恢復(fù)正常。總療程8～32d，平均8～10d。3 討論

1974年，美國Schmidt等［2］首先報(bào)道EV71，之后多個國家陸續(xù)出現(xiàn)該病毒所致疾病的報(bào)道。1987年，中國湖北省HFMD流行期間首次發(fā)現(xiàn)EV71感染，其后武漢［3］、深圳［4］先后從 HFMD 患者中分離出EV71。近20年來，中國各地區(qū)先后出現(xiàn)該病的大流行，均有較多重癥病例及死亡病例。2008年中國報(bào)告HFMD死亡病例126例，之后2年死亡病例連續(xù)增多，2009年報(bào)告353例，2010－01／11報(bào)告890例［5］，大部分省份均有死亡病例報(bào)告，死亡病例以EV71為主。本組病例中132例HFMD集中發(fā)生于6～9月份，與北京地區(qū)［6］大致相同，而西安報(bào)道［7］4～6月份，10～12月份該病高發(fā)，考慮與南北地域、氣候等差異有關(guān)。本研究資料顯示，3歲以下發(fā)病93例，與日本監(jiān)測［8］的發(fā)病年齡一致。且發(fā)病男女比例為1.8∶1，與西安報(bào)道亦相吻，提示3歲以下為好發(fā)年齡，且男童多發(fā)［9］。

2010年大連地區(qū)EV71感染比例較大，占重癥病例的57.2%（155／271）。EV71感染后發(fā)熱是最主要的癥狀，本組155例均有發(fā)熱，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的125例，體溫波動于38.2～40.7℃，其中39℃以上達(dá)138例，說明重癥患兒的高熱癥狀更明顯，如患兒存在持續(xù)高熱，需高度警惕合并CNS感染可能，動態(tài)嚴(yán)密監(jiān)測病情變化。神經(jīng)系統(tǒng)受累多出現(xiàn)于皮疹后2～4d，以3歲以下多見。多數(shù)報(bào)道將其表現(xiàn)歸為：無菌性腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、脊髓炎和急性弛緩性癱瘓（包括脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹和格林－巴利綜合征等），其CNS感染表現(xiàn)因受累部位不同而各具特點(diǎn)。本組患兒中136例有肢體抖動或震顫、易驚、驚恐樣表情和（或）走路不穩(wěn)，嗜睡86例，提示早期最重要表現(xiàn)為肌陣攣和睡眠障礙；且EV71多累及腦干，進(jìn)展迅速的3例死于神經(jīng)源性肺水腫。該組病例中有28例于入院后才出現(xiàn)CNS受累表現(xiàn)，一經(jīng)診斷立即給予治療，僅2例轉(zhuǎn)PICU治療，無一例發(fā)展為危重癥，故提示早期診斷必要且重要。

腦脊液檢查陽性率較高，主要表現(xiàn)為有核細(xì)胞數(shù)增高，蛋白輕度增高，部分患兒臨床上出現(xiàn)明顯的CNS受累表現(xiàn)，而腦脊液檢驗(yàn)陰性；而腦脊液異?；純号R床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度亦與腦脊液異常不平行，提示腦脊液特點(diǎn)不能作為判定病情輕重的依據(jù)。

治療EV71感染的重點(diǎn)在于早期識別，對于合并CNS損害的病例，早期診斷及治療可延緩病情進(jìn)展，大多預(yù)后較好，主要方法為激素、甘露醇、丙種球蛋白等對癥支持治療，并同時密切監(jiān)測生命體征變化，給予生命支持。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口病診療指南（2010版）［J］.柳州醫(yī)學(xué)，2012，25（2）：140－143.

［2］ Schmidt NJ，Lennette EH，Ho HH.An apparently new enterovirus isolated from patients with disease of the central nervous system［J］.J Infect Dis，1974，129（3）：304－309.

［3］ Tu PV，Thao NT，Perera D，et al.Epidemiologic and virologic investigation of hand，foot，and mouth disease，southern Vietnam，2005［J］.Emerg Infect Dis，2007，13（11）：1733－1741.

［4］ 何雅青，楊帆，李良成，等.我國深圳地區(qū)手足口病患者腸道病毒71型的分離與鑒定［J］.中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，1999，13（1）：83－84.

［5］ 中國疾病預(yù)防控制中心公共衛(wèi)生監(jiān)測和信息服務(wù)中心.2010年11月中國甲乙丙類傳染病疫情動態(tài)簡介［J］.疾病監(jiān)測，2010，25（12）：931.

［6］ 趙惠欣，張艷玲，張奕，等.2007年北京兒童中流行的手足口病病原學(xué)及臨床特點(diǎn)［J］.臨床兒科雜志，2008，26（6）：467－469.

［7］ 王小燕，鄧慧玲，符佳.手足口病2103例臨床表現(xiàn)及流行病學(xué)分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（1）：56－58.

［8］ Hand，foot and mouth disease，2000－2003，Japan［J］.IASR，2004，25：224－225.

［9］ 聶曉晶，張國成，李思袖，等.西安地區(qū)EV71感染手足口病的臨床特征［J］.臨床兒科雜志，2010，28（6）：546－548.

116012遼寧 大連，大連市兒童醫(yī)院內(nèi)六病房

孫頔（1978－），女，主治醫(yī)師。研究方向：小兒呼吸、風(fēng)濕免疫疾病的診斷與治療，E－mail：sundidiyumen＠163.com。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.06.030

R512.5

B

1674－3865（2012）06－0544－02

2012－09－20）

黃偉）

臨床研究