徐娜， 張宛夏， 呂秀霞

過敏性直腸結(jié)腸炎誤診為腸道侵襲性細(xì)菌感染1例報告

徐娜， 張宛夏， 呂秀霞

結(jié)腸炎，過敏性； 細(xì)菌感染； 誤診； 抗生素； 兒童

近十幾年來，過敏性疾病的發(fā)病率不斷提高，食物過敏也逐漸受到關(guān)注，臨床表現(xiàn)多樣，以呼吸道、消化道及皮膚黏膜癥狀最常見。過敏性直腸結(jié)腸炎（allergic proctocolitis，AP）為機體攝入外源性蛋白質(zhì)后引起的結(jié)腸、直腸炎性改變，是食物過敏所致慢性腹瀉的常見病因之一，因其臨床表現(xiàn)為非特異性［1］，故常被誤診。現(xiàn)報道AP誤診為腸道侵襲性細(xì)菌感染病1例。

1 病例資料

患兒，男，6個月，反復(fù)黏液血便3個月，于2011－12－22來診。3個月來患兒反復(fù)出現(xiàn)黏液血便，一般為黃稀便，量多少不一，帶有少許黏液，夾有新鮮血絲，每日6～15次，反復(fù)行大便常規(guī)檢查示：黃稀便，鏡檢（高倍鏡視野）：白細(xì)胞10～20個，紅細(xì)胞15～25個，3次大便培養(yǎng)未見致病菌，示菌群失調(diào)。發(fā)病期間一般狀況尚好，無發(fā)熱，無明顯哭鬧不安，生長發(fā)育基本正常，查體無陽性體征。平時母乳喂養(yǎng)，皮膚濕疹。曾診斷腸道侵襲性細(xì)菌感染，予頭孢克肟口服3～5d大便性狀可以好轉(zhuǎn)或無效，而自行停用藥物，或有時不經(jīng)治療病情也會自行恢復(fù)。來診后行過敏原檢測：牛奶、雞蛋、鲅魚、蝦等特異性IgE檢測陰性，IgG檢測鲅魚、蝦等（＋2級），牛奶蛋白（＋2級），雞蛋（0級）。經(jīng)詳問病史、記飲食日記發(fā)現(xiàn)每次有黏液血便時母親都有魷魚、鲅魚等海鮮食用史，而在回避相關(guān)飲食后，患兒黏液血絲便即可自行恢復(fù)，因而確診食物過敏所致AP。囑母親禁食海鮮及牛奶，輔食添加禁加用海鮮，同時口服金雙歧及嗜酸乳桿菌片3個月，未再出現(xiàn)黏液血便，12個月時停母乳改為部分水解蛋白奶粉喂養(yǎng)?，F(xiàn)患兒16個月，已逐漸加食各種輔食（包括雞蛋、豬肉，不包括海鮮），未再發(fā)病，生長發(fā)育正常。

2 討論

過敏性直腸結(jié)腸炎60%發(fā)生于純母乳喂養(yǎng)兒［2］，多見于6個月以內(nèi)，可在生后第1周甚至生后幾小時內(nèi)發(fā)病。臨床表現(xiàn)輕－中度腹瀉，伴有血絲或黏液血便，其他如營養(yǎng)不良、生長發(fā)育遲緩等少見。根據(jù)病史對于回避可疑食物以及重新引入可疑食物的反應(yīng)、食物激發(fā)試驗等可初步診斷。腸鏡檢查顯示為多發(fā)小結(jié)節(jié)或黏膜彌漫性充血水腫、灶性紅斑、出血斑、糜爛等。組織學(xué)檢查黏膜和固有層嗜酸性細(xì)胞增多，很少形成隱窩［3］。其發(fā)病機制不明，有報道為非IgE介導(dǎo)，可能與T細(xì)胞介導(dǎo)有關(guān)［3］。部分AP患兒包括本病例伴有輕重不一的濕疹，可能與其同時存在I型和（或）IV型超敏反應(yīng)有關(guān)［4］。

AP患兒大便常規(guī)檢查白細(xì)胞及紅細(xì)胞可明顯升高，常被誤認(rèn)為腸道侵襲性細(xì)菌感染，其常見致病菌為志賀菌、侵襲性大腸桿菌、耶爾森菌、空腸彎曲菌等。敏感抗生素治療有效及大便培養(yǎng)陽性為確診依據(jù)。同時還需除外肛裂、壞死性小腸結(jié)腸炎、巨結(jié)腸并發(fā)小腸結(jié)腸炎等引起血便的其他疾病。發(fā)現(xiàn)血便應(yīng)做相應(yīng)輔助檢查并結(jié)合患兒臨床癥狀及體征除外外科急癥，以免延誤病情。本例患兒反復(fù)發(fā)生黏液血絲便，曾以細(xì)菌性腸炎多次給予抗生素治療，黏液血便反復(fù)出現(xiàn)，大便鏡檢雖可見大量白細(xì)胞及紅細(xì)胞，但患兒一般狀況良好，生長發(fā)育正常，無急性中毒癥狀；且大便多次培養(yǎng)陰性，給予飲食回避后腹瀉可自行恢復(fù)，符合AP的臨床診斷。

AP患兒在治療上主要是回避可疑食物，常見為蛋白質(zhì)。有研究顯示該病有41.7%為純母乳喂養(yǎng)兒［5］，故純母乳喂養(yǎng)并不能預(yù)防AP。對于純母乳喂養(yǎng)兒發(fā)生AP，可從母親飲食中去除可疑物，多數(shù)患兒可于3～4d緩解，必要時應(yīng)用深度水解蛋白奶粉或氨基酸奶粉治療，大部分患兒可于1歲后耐受過敏蛋白。

食物過敏時胃腸道表現(xiàn)包括溢乳、嘔吐、腹痛、腹瀉、消化道出血、生長發(fā)育受累等，但因累及部位不同表現(xiàn)亦不相同。對于僅累及結(jié)腸、直腸患兒，即AP患兒，臨床除少量血便外，余基本正常［1］。對于該病診治上未意識到過敏性腸炎消化道表現(xiàn)的非特異性為誤診的主要原因。其次，由于經(jīng)驗上黏液血便常見為腸道侵襲性細(xì)菌感染，對于疾病判斷時只重視大便性狀及常規(guī)檢查，忽視了患兒一般狀況良好、無全身中毒癥狀以及大便培養(yǎng)陰性等特點。再者，對抗生素使用指征掌握不嚴(yán)格，導(dǎo)致抗生素的反復(fù)應(yīng)用，而后者可造成腸道菌群失調(diào)，進(jìn)而使機體過敏狀態(tài)加重，腸道免疫功能下降，更易發(fā)生反復(fù)感染。筆者希望借此誤診病例幫助同仁進(jìn)一步認(rèn)識了解AP，臨床上對于反復(fù)發(fā)生的黏液血便應(yīng)積極檢測大便常規(guī)及大便培養(yǎng)，謹(jǐn)慎應(yīng)用抗生素；注意排除食物過敏性因素，做好飲食日記查找過敏原，防止過度治療及病情延誤。

［1］ 陳潔.食物過敏性胃腸?。跩］.中國實用兒科雜志，2011，26（8）：561－563.

［2］ 李在玲.食物過敏所致嬰幼兒慢性腹瀉［J］.中國實用兒科雜志，2011，26（8）：566－568.

［3］ 鐘雪梅，張艷玲，鄧?yán)?嬰兒過敏性直腸結(jié)腸炎13例臨床分析［J］.臨床兒科雜志，2010，28（10）：946－949.

［4］ 陸麗明，陳楷濤.濕疹發(fā)生機理的研究進(jìn)展［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2007，3（9）：76－79.

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264200山東 威海，威海市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院兒科

徐娜（1982－），女，醫(yī)師。研究方向：臨床兒科疾病的診斷與治療，E－mail：xuna198283＠sina.cn。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.06.046

R574.63

B

1674－3865（2012）06－0574－02

2012－09－26）

張小冬）

調(diào)查研究