程靜 陸志強(qiáng)

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200032）

原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）是繼發(fā)性高血壓最常見的病因。目前研究［1－2］認(rèn)為，PA發(fā)病率占高血壓總發(fā)病率的8%～10%，而在持續(xù)性高血壓中，其發(fā)病率高達(dá)20%。PA包含多種亞型，以腎上腺單邊醛固酮瘤（aldosteroneproducing adenomas，APA）最為常見，占PA總發(fā)病率的30%～60%［1］。

近年來，許多研究試圖從基因方面尋找APA的發(fā)病機(jī)制。目前研究焦點多集中于對基因表達(dá)差異的研究、對基因突變的檢測以及基因的多態(tài)性分析等。

1 基因表達(dá)差異的研究

利用轉(zhuǎn)錄分析等方法，比較APA、瘤旁及正常腎上腺組織基因表達(dá)的差異。目前研究已發(fā)現(xiàn)數(shù)個表達(dá)上調(diào)的基因可能與APA的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，包括醛固酮合酶基因（cytochrome P450，family 11，subfamily B，polypeptide 2，CYP11B2）、5－羥色胺受體4（serotonin4 receptors，5－HT4R）、惡性畸胎瘤衍生生長因子（teratocarcinoma－derived growth factor－1，TDGF－1）、G 蛋白偶聯(lián)受體（G－protein－coupled receptors，GPC－R）、黃體生成素受體（luteinizing hormone receptor，LH－R）、血管緊張素II1型受 體 （angiotensin II type 1 receptors，AT1R）等［3－10］。其中無論是利用轉(zhuǎn)錄分析的方法，還是進(jìn)一步利用逆轉(zhuǎn)錄－聚合酶鏈反應(yīng)（RT－PCR）定量分析的方法，CYP11B2在APA中表達(dá)的上調(diào)都得到較多研究一致性地證實［3，7，10］。而其它幾個基因，則往往出現(xiàn)不同研究結(jié)果間異質(zhì)性較大的情況。盡管如此，關(guān)于CYP11B2在APA中表達(dá)的增加是否具有普遍性，也有研究者提出質(zhì)疑。Lenzini等［5］實驗發(fā)現(xiàn)部分APA中CYP11B2表達(dá)反而下調(diào)，而對CYP11B2表達(dá)下調(diào)組與CYP11B2表達(dá)上調(diào)組患者的臨床癥狀及預(yù)后進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)CYP11B2表達(dá)下調(diào)組的患者高血壓持續(xù)時間更長，腺瘤切除術(shù)后長期治愈率更低。因此推斷CYP11B2與APA發(fā)病機(jī)制之間可能有更為復(fù)雜的關(guān)系，甚至對APA的預(yù)后有一定的預(yù)測作用。

Williams等［6］對于 TDGF－1基因的研究較為深入。他們利用基因芯片分析的方法篩選了8例APA和3例正常腎上腺組織中基因表達(dá)的差異，共篩選出53個表達(dá)有差異的基因，其中33個在APA中的表達(dá)上調(diào)，20個表達(dá)下調(diào)。然后，他們利用RT－PCR的方法測定其中4個表達(dá)上調(diào)基因的mRNA表達(dá)情況。共選取了19例APA患者進(jìn)行研究（其中包括之前用于基因篩選的患者），結(jié)果發(fā)現(xiàn)TDGF－1基因mRNA表達(dá)的上調(diào)最為明顯，19例患者中有15例患者表達(dá)上調(diào)，平均增加了21.4倍。他們進(jìn)一步在H295R細(xì)胞系中探索了TDGF－1對醛固酮分泌的調(diào)節(jié)作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對照組相比，TDGF－1轉(zhuǎn)染的H295R細(xì)胞溶解產(chǎn)物中Akt殘基Ser473和Thr308磷酸化程度增加，同時Akt的作用底物糖原合酶－3β殘基Ser9的磷酸化程度升高致糖原合酶－3β活性下降，從而證實TDGF－1激活了Akt信號通路。功能研究發(fā)現(xiàn)TDGF－1轉(zhuǎn)染后的H295R細(xì)胞不僅醛固酮的分泌增加，而且細(xì)胞凋亡較對照組減少，且這兩種作用都能特異性地被磷脂酰肌醇3－激酶（phosphoinositide 3－kinase，PI3K）抑制劑完全或部分阻斷。因此推測，TDGF－1通過激活PI3K／Akt信號通路而發(fā)揮作用。但是本次研究中不同個體間TDGF－1表達(dá)上調(diào)的程度存在很大的異質(zhì)性，且對照組較小。有類似研究并沒有發(fā)現(xiàn)TDGF－1在APA中的表達(dá)上調(diào)［5］。因此，以后的研究也許可以進(jìn)一步證實TDGF－1在APA中表達(dá)的上調(diào)是否具有普遍性或代表性。

另外，也有一些研究發(fā)現(xiàn)APA中某些基因的表達(dá)下調(diào)可能與其發(fā)病有關(guān)。Chang等［11］研究發(fā)現(xiàn)多巴胺－2受體（D2 dopamine receptor，D2R）在APA中表達(dá)下調(diào)，并進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)D2R通過影響蛋白激酶Cμ（protein kinase Cμ，PKCμ）磷酸化和細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度來調(diào)節(jié)醛固酮的合成和分泌。正常情況下，多巴胺與D2受體結(jié)合，對PKCμ的磷酸化過程起抑制作用。在 APA中，D2R表達(dá)下調(diào)，使PKCμ磷酸化活性增強(qiáng)，通過血管緊張素II介導(dǎo)的磷酸化PKCμ通路致醛固酮的產(chǎn)生和分泌增多；多巴胺與D2R結(jié)合后，能抑制細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度來抑制三磷酸肌醇（inositol 1，4，5－triphosphate，IP3）的釋放，從而調(diào)控醛固酮的分泌。D2R表達(dá)下調(diào)后，IP3釋放增多，醛固酮分泌增多。由此發(fā)現(xiàn)D2R在急性及慢性兩個階段都對血管緊張素II誘導(dǎo)的醛固酮分泌起調(diào)節(jié)作用。另外，Lenzini等［12］研究發(fā)現(xiàn)，TWIK相關(guān)的酸敏感鉀通道2（TWIK－related acid－sensitive K＋channel 2，TASK2）在 APA中表達(dá)下調(diào)，推測可能與APA的發(fā)病有關(guān)。但是Nogueira等［13］比較TASK家族所有成員在正常腎上腺及APA中的表達(dá)水平，并沒有發(fā)現(xiàn)任何一個成員的表達(dá)有差異。因此，有必要進(jìn)行進(jìn)一步研究以明確這種表達(dá)的差異是否具有普遍性。

總之，目前研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了幾個在APA中表達(dá)發(fā)生改變的基因，也證實它們可能通過某些途徑與APA的發(fā)病機(jī)制產(chǎn)生關(guān)聯(lián)。但是各種研究結(jié)果之間的差異性很大，這可能與不同研究間患者的篩選標(biāo)準(zhǔn)及所選基因芯片之間的差異有關(guān)。而且發(fā)現(xiàn)的幾個基因仍需要未來更多的研究來驗證。

2 基因突變分析

盡管通過轉(zhuǎn)錄分析的方法已經(jīng)篩選出數(shù)個在APA和正常腎上腺組織中表達(dá)有差異的基因。但是研究［14］發(fā)現(xiàn)發(fā)生突變的基因并不多見，例如在CYP11B2、CYP11B1、P53、RAS、Gsa、腎素、血管緊張素II1型受體、MEN1基因的編碼區(qū)中均少見或未見突變。因此近年來對于基因突變的研究相對較少。而有研究［15］又在基因突變致APA的研究領(lǐng)域有所突破。他們的研究發(fā)現(xiàn)，在所選的22例APA中，8例發(fā)生了基因突變，突變發(fā)生在選擇性濾過鉀離子通道（selectivity filter of the potassium（K＋）channel，KCNJ5）或其周圍，且確定了2個反復(fù)發(fā)生的突變。這些突變都能增加鈉離子電流，導(dǎo)致細(xì)胞去極化，在腎上腺球狀帶細(xì)胞引起鈣離子內(nèi)流增加，成為啟動醛固酮分泌及細(xì)胞增殖的信號。

盡管目前發(fā)現(xiàn)APA中發(fā)生突變的基因并不多見，但是Choi等［15］的研究提示讓APA的發(fā)生可能只涉及到一個單純的機(jī)制，比如影響腎上腺細(xì)胞的鉀離子通道發(fā)生突變等。因此未來的研究可以進(jìn)一步明確KCNJ5基因突變發(fā)生在腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞譜系發(fā)展的哪個階段，以及這種少見突變在超過30%可經(jīng)手術(shù)切除而治愈的APA中發(fā)生的重復(fù)性究竟如何。

3 基因多態(tài)性分析

近年來，基因多態(tài)性（genetic polymorphism）與APA發(fā)病機(jī)制的關(guān)系成為研究的熱點。多數(shù)研究都集中在 CYP11B2和11－β羥化酶基因（cytochrome P450，family 11，subfamily B，polypeptide 1，CYP11B1）基因多態(tài)性與APA發(fā)病的關(guān)系，也有人研究血管緊張素受體基因多態(tài)性與APA發(fā)病的關(guān)系。

3.1 CYP11B2 及 CYP11B1 有研究［16］發(fā)現(xiàn)，CYP11B2的幾個常見的多態(tài)性位點能影響醛固酮的合成，并與高血壓的產(chǎn)生有關(guān)。在高血壓人群和正常人群中的研究［17－18］發(fā)現(xiàn)，11－β羥化酶活性降低和醛固酮合成增加與CYP11B2和CYP11B1基因的多態(tài)性位點rsl799998，intron2，rs6410，－1859G／T，－1889A／G 等有關(guān)。Tanahashi等［19］研 究認(rèn)為APA中含有CYP11B2基因多態(tài)性位點－344C／T和K173R的單體型（TK）可促進(jìn)該基因的表達(dá)。

3.2 血管緊張素II受體基因多態(tài)性 在AT1R及AT2R上發(fā)現(xiàn)了許多單核苷酸多態(tài)性位點（singlenucleotide polymorphisms，SNP）。 有研究［20－21］發(fā)現(xiàn)AT1R及AT2R基因多態(tài)性與高血壓、心衰及乳腺癌的發(fā)病有關(guān)。最近，Ouyang等［22］首次報道了AT1R和AT2R基因多態(tài)性與APA發(fā)病的關(guān)系，他們對中國漢族人群APA患者血管緊張素受體基因多態(tài)性進(jìn)行了研究，選取了148例APA患者及192例正常對照者，共檢測了4個SNP位點，其中rs5182和rs5186位于AT1R基因的4號外顯子及3’非翻譯區(qū)；rs5194和rs1403543位于AT2R基因的3’非翻譯區(qū)和1號內(nèi)含子區(qū)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有AT2R基因的rs5194位點A等位基因在APA患者中出現(xiàn)的頻率大于正常對照組。并且進(jìn)一步通過病例對照研究發(fā)現(xiàn)rs5194位點基因型AA及GA的個體較基因型為GG的個體APA的發(fā)病風(fēng)險高。曾經(jīng)有報道［23］稱rs5186位點多態(tài)性與原發(fā)性高血壓發(fā)生有關(guān)，但是張旭等的研究并沒有發(fā)現(xiàn)rs5186基因位點的多態(tài)性與APA的發(fā)生有關(guān)。因此研究者推測APA所引起的高血壓和原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)理在遺傳學(xué)上可能并不一致。

多態(tài)性研究是目前關(guān)于APA發(fā)病機(jī)制研究的熱點。多數(shù)研究圍繞著CYP11B2及CYP11B1的基因多態(tài)性開展，也發(fā)現(xiàn)了越來越多的單核苷酸多態(tài)性位點可能參與了APA的發(fā)??；也有研究發(fā)現(xiàn)AT1R和AT2R基因多態(tài)性可能也與部分APA的發(fā)病有關(guān)。但是隨著對越來越多基因多態(tài)性位點的研究，我們發(fā)現(xiàn)APA的發(fā)病可能涉及更加復(fù)雜的機(jī)制。

總之，關(guān)于APA發(fā)病機(jī)制的研究仍處于探索階段。目前的研究只是從不同側(cè)面認(rèn)識APA的發(fā)病機(jī)制，還需要更多研究來驗證和深入分析。除了在目前的研究領(lǐng)域作更深入地探索以外，嘗試從遺傳學(xué)的其他角度尋找新的線索可能也是未來可研究的方向。

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