陸青松 張學(xué)利 章勇 楊治 顧建萍 單遠(yuǎn)洲 陳建鋼

（1.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院普外科，上海 201400；2.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院普外科，上海 201508）

經(jīng)腹腔鏡行直癌根治術(shù)的近、遠(yuǎn)期療效與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相近，它已成為直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一［1］。目前，關(guān)于2種術(shù)式對(duì)男性中低位直腸癌患者性功能影響的對(duì)比研究尚不多見(jiàn)，本研究以期在這方面做初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年8月—2011年2月上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院和復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院收治男性中低位直腸癌患者103例，所有患者年齡均＜65歲且經(jīng)術(shù)前經(jīng)纖維腸鏡及病理活檢確診。對(duì)所有患者行磁共振或腔內(nèi)超聲檢查以明確腫瘤浸潤(rùn)深度及周?chē)馨徒Y(jié)情況，排除術(shù)前需放療的患者以；排除術(shù)前存在性功能異常的患者。103例患者中，經(jīng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)者62例（L組）；傳統(tǒng)的開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)者41例（O組）。L組年齡36～65歲，中位年齡54.7歲；腫瘤下緣距肛緣的距離為2.5～8.0 cm；根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果并參照Duke分期，其中 A期9例，B期35例，C期18例；行 Mile’s手術(shù)6例，行Dixon手術(shù)56例；術(shù)后11例未化療，51例化療（其中12例同時(shí)接受放療）。O組年齡39～65歲，中位年齡55.3歲；腫瘤下緣距肛緣的距離為2.0～8.0cm；根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果并參照Duke分期，其中A期4例，B期26例，C期11例；行Mile’s手術(shù)5例，行Dixon手術(shù)36例；術(shù)后6例未化療，35例（其中8例同時(shí)接受放療）。2組患者性別、年齡、腫瘤分期、腫瘤距肛緣的距離、手術(shù)方式及術(shù)后接受放化療比例等指標(biāo)方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 2組患者的手術(shù)由2組固定的專(zhuān)科醫(yī)師完成，L組采用氣腹及免氣腹兩種手術(shù)方式。按腫瘤根治原則行全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）。O組中按常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)原則行腫瘤清掃及處理腸管，并注意保護(hù)神經(jīng)。

1.3 性功能評(píng)價(jià)指標(biāo) 性功能評(píng)估在術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月進(jìn)行，由助手醫(yī)師協(xié)助完成。勃起功能測(cè)評(píng)采用勃起功能障礙國(guó)際指數(shù)問(wèn)卷調(diào)查表（international index erectile function，IIEF－5）［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示。2組間均數(shù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 IIEF－5評(píng)分結(jié)果 L組及O組術(shù)前的IIEF評(píng)分分別為（9.71±0.23）和（9.59±0.28），術(shù)后6個(gè)月的IIEF評(píng)分分別為（9.17±0.36）和（5.67±0.59），術(shù)后12個(gè)月的IIEF 評(píng)分分別為（9.33±0.61）和（8.84±0.47）。2組患者術(shù)后6個(gè)月IIEF評(píng)分均較術(shù)前有所下降，L組的降低無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），O組的降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月L組的IIEF－5評(píng)分高于O組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后12個(gè)月L組的IIEF－5評(píng)分仍高于O組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2.2 射精功能障礙發(fā)生情況 術(shù)后6個(gè)月L組與O組射精功能障礙發(fā)生率分別為27.4%（17／62）和41.2% （17／41）；術(shù)后12個(gè)月L組與O組射精功能障礙發(fā)生率分別為25.8%（16／62）和36.6% （15／41），術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月2組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

研究［1］顯示經(jīng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的近遠(yuǎn)期效果在許多方面已等于甚至優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。2種術(shù)式對(duì)患者術(shù)后性功能的影響基本等同［3－4］。影響術(shù)后性功能恢復(fù)的3個(gè)關(guān)鍵因素為：（1）游離解剖腸系膜下血管根部時(shí)對(duì)交感神經(jīng)上腹下神經(jīng)叢的主干造成損傷甚至切斷，繼續(xù)向下游離解剖至腹主動(dòng)脈分叉處時(shí)對(duì)該神經(jīng)片狀結(jié)構(gòu)造成損傷；（2）游離解剖至直腸側(cè)韌帶附近時(shí)對(duì)盆內(nèi)臟神經(jīng)的副交感神經(jīng)造成損傷；（3）解剖游離直腸前壁時(shí)Denonviller筋膜層次不清，誤傷支配精囊腺及前列腺包膜的盆神經(jīng)分支。直腸上段及直腸和乙狀結(jié)腸交界處腫瘤的手術(shù)難度較直腸中低部位腫瘤的手術(shù)難度小，因這些部位腫瘤的根治術(shù)多只產(chǎn)生前兩方面的影響，不能很客觀反映手術(shù)對(duì)性功能的影響，而直腸中低部位的腫瘤根治術(shù)卻能更好地全面反應(yīng)手術(shù)方式對(duì)術(shù)后性功能的影響；尤其是男性患者中低部位的腫瘤根治術(shù)時(shí)，由于骨盆狹小，解剖暴露保護(hù)盆神經(jīng)、精囊腺及前列腺很困難。但腹腔鏡的30°攝像頭卻有助于看到開(kāi)腹手術(shù)的盲區(qū)，它的放大作用可以幫助術(shù)者更好地識(shí)別盆神經(jīng)等細(xì)微結(jié)構(gòu)。所以理論上，經(jīng)腹腔鏡的男性中低位直腸癌根治術(shù)對(duì)術(shù)后性功能的影響更小。本研究結(jié)果提示，術(shù)后6個(gè)月時(shí)經(jīng)腹腔鏡男性中低位直腸癌根治術(shù)術(shù)后患者勃起功能與術(shù)前相比無(wú)顯著差異，而常規(guī)開(kāi)腹中低位直腸癌根治術(shù)術(shù)后患者勃起功能，較術(shù)前顯著下降；術(shù)后6個(gè)月時(shí)行常規(guī)開(kāi)腹中低位直腸癌根治術(shù)的患者的勃起功能顯著低于經(jīng)腹腔鏡男性中低位直腸癌根治術(shù)術(shù)的患者，但術(shù)后12個(gè)月時(shí)2組間的差異已無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月的患者射精功能障礙在2組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，男性中低位直腸癌患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)對(duì)性功能的近期影響小于經(jīng)腹手術(shù)。

［1］ 葛磊，王海江，趙澤亮，等.腹腔鏡中下段直腸癌根治手術(shù)的近期療效及安全性分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（2）：98－100.

［2］ Rosen RC，Cappelleri JC，Smith MD，et al.Development and evaluation of an abridged，5－item version of the international index of Erectile Function（IIEF－5）as a diagnostic tool for erectile olysfunction［J］.Int J Impot Res，1999，11（6）：319－326.

［3］ Asoglu O，Matlim T，Karanlik H，et al.Impact of laparoscopic surgery on bladder and sexual function after total mesorectal excision for rectal cancer［J］.Surg Endosc，2009，23（2）：296－303.

［4］ Jones OM，Stevenson AR，Stitz RW，et al.Preservation of sexual and bladder function after laparoscopic rectal surgery［J］.Colorectal Dis，2008，11（5）：489－495.