馮淼玲（綜述） 易 黎（審校）

缺血性腦卒中是目前致死率及致殘率最高的疾病之一［1］。易損斑塊是缺血性腦卒中獨立危險因素，因此如何早期識別易損斑塊，從而有效干預(yù)易損斑塊成為關(guān)注熱點?，F(xiàn)就超聲檢查在尋找易損斑塊中的應(yīng)用作一綜述。

1 易損斑塊的概念及病理特征

近年的研究證明，缺血性腦卒中的發(fā)生主要與斑塊的形態(tài)學(xué)及功能特點有關(guān)，因此人們開始將關(guān)注轉(zhuǎn)移到斑塊的形態(tài)學(xué)及功能特點上。幾項著名的大型多中心臨床試驗包括北美有癥狀頸動脈內(nèi)膜切除試驗（NASCET）、歐洲頸動脈外科試驗（ECST）、無癥狀頸動脈粥樣硬化研究（ACAS）［2－4］提示頸動脈粥樣硬化斑塊有兩種類型：一種是穩(wěn)定斑塊，不容易產(chǎn)生有癥狀栓塞或頸動脈閉塞，也就是說不容易產(chǎn)生嚴(yán)重后果；另一種是易損斑塊，即使狹窄不太嚴(yán)重，產(chǎn)生有癥狀栓塞或頸動脈閉塞的危險性也較高。典型的易損斑塊纖維帽薄或不完整，有大脂質(zhì)核心及較多新生血管，而穩(wěn)定斑塊脂核小、纖維帽大，但斑塊的穩(wěn)定性在某種情況下會發(fā)生變化，穩(wěn)定斑塊可以發(fā)展成為易損斑塊。

2 超聲檢查檢測易損斑塊

2.1 二維超聲

二維超聲因其具有操作簡單、安全、無創(chuàng)、費(fèi)用低，能動態(tài)觀察頸部動脈血管結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)變化，并能評價藥物治療后的療效等優(yōu)點，在頸動脈斑塊的檢測中起十分重要的作用。二維超聲可以通過纖維帽是否完整，是否有潰瘍，以及其內(nèi)部回聲情況來識別易損斑塊。頸動脈低回聲可能是血栓、出血或脂核部，中等回聲為纖維組織，高回聲是鈣化。蘆桂林等對56例缺血型腦卒中患者檢查發(fā)現(xiàn)粥樣硬化斑塊的發(fā)生率為73.2%，斑塊以低回聲為多見，斑塊內(nèi)部富含脂質(zhì)和出血、表面潰瘍的斑塊屬易損斑塊，是引起缺血性腦卒中的主要原因［5］。底部鈣化和纖維組織含量多的斑塊相對穩(wěn)定［6］。

二維超聲在臨床應(yīng)用中受到肯定，但有一定的局限性：（1）二維超聲在不同操作者間結(jié)果的差異較大；（2）頸部血管位置較深、體型肥胖者或管腔透射較差者，加上多種偽像的存在，導(dǎo)致二維超聲容易遺漏一些低回聲斑塊；（3）超聲分辨率尚不足以對富含脂質(zhì)的斑塊、斑塊內(nèi)出血及斑塊內(nèi)新生血管進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別；（4）聲像圖顯示的是某局部的斷面，對斑塊的空間位置和構(gòu)型很難在一幅圖上清晰顯示。但隨著超聲軟硬件技術(shù)的發(fā)展，超聲圖像質(zhì)量及動脈粥樣硬化斑塊形態(tài)學(xué)特征的顯示能力將會逐漸提高，超聲檢查仍是檢測頸動脈易損斑塊的常規(guī)方法。

2.2 三維超聲

三維超聲提供了觀察易損斑塊的新視角［7］。使用普通二維超聲掃器，通過半自動圖像采集過程，進(jìn)行斑塊形態(tài)的三維重建，生成三維架構(gòu)圖，形象地表現(xiàn)了粥樣斑塊的最大輪廓、空間結(jié)構(gòu)、表面特征。另外，三維超聲還可以對斑塊圖像進(jìn)行分段切割分析，對斑塊組成進(jìn)行定量分析，較二維超聲提供更豐富的信息。三維圖像有如下優(yōu)點：（1）病變管腔尤其狹窄管腔更加形象化，立體感強(qiáng)；（2）圖像旋轉(zhuǎn)可從不同角度整體觀察二維超聲無法看到的斑塊整體觀，清晰顯示出粥樣斑塊空間形狀，立體輪廓，與真實解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)性好；（3）直觀全面了解斑塊表面特征；（4）進(jìn)行精確的體積測量。因此三維顯像是對傳統(tǒng)二維切面顯像的一個重要補(bǔ)充［8］，在頸動脈易損斑塊的診斷中具有重要的臨床意義。

三維超聲圖像的質(zhì)量與二維圖像采集質(zhì)量息息相關(guān)，由于三維重建不能重建二維圖像所不能顯示的結(jié)構(gòu)，因此應(yīng)盡可能使二維圖像達(dá)到最佳水平，這也限制了三維超聲的臨床應(yīng)用。三維超聲傾向于作為常規(guī)超聲檢查的附加檢查，用來獲取更豐富的解剖和（或）生理信息。

2.3 四維超聲

在三維超聲之后，又出現(xiàn)了四維超聲，它能評價斑塊的運(yùn)動性，這是其他超聲所不具有的［9］。從理論上講，頸動脈斑塊的不穩(wěn)定性與斑塊和局部血流動力環(huán)境之間的相互作用有關(guān)。斑塊表面裂紋提示斑塊的不穩(wěn)定性，而表面裂紋的形成可能與斑塊表面運(yùn)動有關(guān)。王中原等發(fā)現(xiàn)斑塊運(yùn)動如與動脈搏動的方向、幅度一致而無內(nèi)部自身運(yùn)動時，斑塊呈穩(wěn)定狀態(tài)，反之斑塊易破裂并最終發(fā)生栓塞而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀［10］。四維超聲可以用運(yùn)動探測模塊來判斷表面速度場。研究發(fā)現(xiàn)，較之無癥狀患者，在有癥狀的頸動脈狹窄患者中，斑塊表面會有不同部位運(yùn)動速度差異。當(dāng)然，這些僅僅是初步的探索，需要進(jìn)一步研究證實。

2.4 超聲造影（contrast－enhanced ultrasound，CEUS）

CEUS是一種全新的影像學(xué)檢查技術(shù)，具有無輻射、無毒性、檢查方便、可以對病灶進(jìn)行實時動態(tài)觀察等優(yōu)勢。它不僅能直觀顯示斑塊內(nèi)新生血管的存在及分布情況，還能進(jìn)行量化分析，進(jìn)而評估斑塊的危險度，預(yù)測急性腦血管病的發(fā)生，為臨床預(yù)防和治療提供更有力的依據(jù)。

2003年，Rajaram等意外發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊內(nèi)部有造影劑填充而顯示造影增強(qiáng)，將此現(xiàn)象歸因于斑塊內(nèi)部的新生血管［11］，隨后多位學(xué)者通過超聲造影與頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）后的病理對照研究，證實了斑塊內(nèi)造影增強(qiáng)所顯示的新生血管與相應(yīng)組織標(biāo)本中所見到的新生血管在數(shù)量上具有密切相關(guān)性［12］，CEA手術(shù)組造影增強(qiáng)強(qiáng)度越高的斑塊，其內(nèi)部新生血管也越多［13］。以上均說明可以用CEUS來檢測并定量評價斑塊內(nèi)的新生血管。

目前使用的第二代超聲造影劑是磷脂外殼內(nèi)含高密度的惰性氣體六氟化硫，直徑與人體紅細(xì)胞相當(dāng)［14］，可以作為血流示蹤劑，自由通過毛細(xì)血管，觀察頸動脈粥樣斑塊的灌注情況，從而了解斑塊內(nèi)新生血管形成。超聲造影劑靜脈注射后2 min，已有80%的微氣泡呼出體外，注射15 min后幾乎所有微氣泡通過肺的呼吸排除體外，是一種無殘留的造影劑。

目前對于斑塊內(nèi)造影增強(qiáng)的評價指標(biāo)尚未統(tǒng)一。Papaioannou等曾利用斑塊的平均灰階水平及中位灰階水平等量化指標(biāo)評價造影增強(qiáng)情況［15］。黃品同等應(yīng)用頸動脈與斑塊的造影劑到達(dá)時間差和達(dá)峰時間差以及斑塊峰值強(qiáng)度與基礎(chǔ)強(qiáng)度之差這三個指標(biāo)，排除了個體差異及斑塊成分不同所致的基礎(chǔ)強(qiáng)度差異的影響［16］。國內(nèi)何文等根據(jù)斑塊造影后增強(qiáng)特點將斑塊分為穩(wěn)定斑塊和易損斑塊，并對斑塊內(nèi)新生血管進(jìn)行分級：0級—造影后無增強(qiáng)；Ⅰ級—造影后1－2處點狀增強(qiáng)；Ⅱ級—造影后3－4處點狀增強(qiáng)，或1－2處線狀增強(qiáng)；Ⅲ級—4處以上點狀增強(qiáng)，或2處以上線狀增強(qiáng)。其中0－Ⅰ級為穩(wěn)定斑塊，Ⅱ級－Ⅲ級為易損斑塊。以后的研究提出了增強(qiáng)密度這一指標(biāo)，消除了因斑塊大小、面積等造成的斑塊增強(qiáng)強(qiáng)度誤差，更為科學(xué)合理。然而，這些研究樣本量尚小，究竟使用哪些指標(biāo)進(jìn)行評價更為合理，尚需進(jìn)一步探討。

研究顯示低回聲型斑塊內(nèi)超聲造影增強(qiáng)更明顯，且有癥狀組與無癥狀組之間有明顯差異。國內(nèi)朱英等、魏立亞等發(fā)現(xiàn)低回聲斑塊超聲造影增強(qiáng)比例及增強(qiáng)強(qiáng)度明顯高于其他類型斑塊［17，18］。熊莉等發(fā)現(xiàn)有癥狀者超聲造影顯示斑塊內(nèi)血管豐富顯影，而無癥狀者僅有稀疏增強(qiáng)或無增強(qiáng)［19］。

隨著斑塊內(nèi)新生血管研究結(jié)果的成熟，新生血管可能會成為繼頸動脈內(nèi)一中膜厚度（ITM）外監(jiān)測動脈粥樣硬化治療效果的另一個重要指標(biāo)。實驗研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影顯示的新生血管可能較ITM更好地反映動脈硬化斑塊治療后的改變情況，因為治療后ITM的變化緩慢，而且在IMT變化之前斑塊內(nèi)新生血管已開始消退。Feinstein曾報道過1例53歲糖尿病患者經(jīng)他汀類藥物治療8個月后超聲造影所顯示的新生血管增強(qiáng)強(qiáng)度明顯減低［20］。國內(nèi)倪雙雙等運(yùn)用CEUS發(fā)現(xiàn)大劑量阿托伐他汀治療3個月后頸動脈斑塊內(nèi)新生血管增強(qiáng)強(qiáng)度減低［21］。

CEUS在臨床上的普及程度不及常規(guī)超聲檢查，但它有自己獨特的優(yōu)勢，為臨床診斷及治療提供更為全面、詳盡、科學(xué)的依據(jù)。隨著超聲造影軟件、造影劑的不斷進(jìn)步，CEUS在易損斑塊的診斷方面將發(fā)揮越來越重要的作用。

3 小 結(jié)

以上各種檢查方式各具有優(yōu)缺點，但最終目的都在于及早判明斑塊的存在及類型，提前給予有效的干預(yù)治療，防止腦血管事件的發(fā)生。隨著各種檢查方式的發(fā)展，斑塊穩(wěn)定性研究將越來越成熟。

1 Feigin VL，Lawes CM，Bennett DA，et al.Stroke Ep－idemiology：a Review of Population－based Studies ofIncidence，Prevalence，and Case－fatality in the Late20th Century.I ancet Neurol（S 1474 4422），2003，2（1）：43－53.

2 Lal BK，Robert W.Noninvasive identification of the un－stable carotid plaque.Ann Vasc Surg.2006，20（2）：167.

3 Madycki G，Staszkiewicz W.Carotid plaque texture analysis can predict the incidence of silent brain infarcts among patients undergoing carotid endarterectomy.Eur J Vasc Endobasc Surg，2006，31（4）：373.

4 Heath K.McCullough，Carol G.Ovular findings as predictors of carotid artery occlusive disease：is carotid imaging justified.J Vasc Surg，2004，40（2）：279.

5 蘆桂林，郭坤霞，王 忠，等.超聲對腦梗死患者頸動脈粥樣硬化的診斷.實用診斷與治療雜志，2005，19（10）：685－688.

6 Spence JD，Hegele RA.Noninasive phenotypes of atherosclerosis：simi－lar window but different views.Stroke，2004，35（3）：649－653.

7 Heliopoulos J，Vadikolias K，Mitsias P，et al.Three－dimensional Ultrason0graphic Quantitative Analysis of Non－ulcerated Carotid Plaque Morphology in Symp－tomatic and Asymptomatic Carotid Stenosis.Atherosclerosis（S0021 915O），2008，198（1）：129－135.

8 邢晉放，王新房，劉望彭，等.三維彩色多普勒超聲成像在診斷頸動脈粥樣硬化中的應(yīng)用研究.中華超聲影像學(xué)雜志，2002，1：279－281.

9 Meairs S，Hennerici M.Four－dimensional Ultrasonographic Characterization of Plaque Surface Motion in Patients with Symptomatic and Asymptomatic Carotid Artery Stenosis.Stroke（S0039 2499）1999，30（9）：1807－1813.

10 王中原，倪秀石.有癥狀和無癥狀頸動脈狹窄患者斑塊表面運(yùn)動的四維超聲特征.國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊，2000，8（4）：251－252.

11 Rajaram V，Pandhya S，Patel S，et al.Role of surrogate markers in assessing patients with diabetes mellitus and the matabolic syndrome and in evaluating lipid－lowering therapy.Am J Vardiol，2004，93：32－48.

12 Shah F，Balan P，Weinberg M，et al.Contrast－enhanced ultra－sound imaging of atherosclerotic carotid plaque neovascularization：a new surrogate mafker of atherosclerosis.Vasc Med，2007，12：291－297.

13 Coli S，Magnoni M，Sangiorgi G，et al.contrast－enhanced ultrasound imaging of intraplaque neovascularization in carotid arteries：correlation with histology and plaque echogenicity.J Am Coll Cardiol，2008，52：223－230.

14 Lassau N，Koscielny S，Opolon P，et al.Evaluation of contrast enhanced color Doppler ultrasound for the quantification of angiogenesis in vivo.Invest Radiol，2001，36：50－55.

15 Papaioannou TG，Vavuranakis M，Androulakis A，et al.In－vivo imaging of carotid plaque neoangi.genesis with contrast－enhanced harmonic ultrasound.Int J Cardiol，2009，134：110－112.

16 黃品同，林 苗，田新橋，等.超聲造影對腦梗死患者頸動脈軟斑塊內(nèi)新生血管的評價.中華超聲影像學(xué)雜志，2007，16：1045－1047.

17 朱 英，鄧又斌，劉婭妮，等.超聲造影成像技術(shù)評價頸動脈斑塊內(nèi)新生血管與斑塊聲學(xué)特性的關(guān)系.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2009，6（5）：882－886.

18 魏立亞，何 文，張紅霞，等.缺血性卒中患者頸動脈硬化斑塊內(nèi)新生血管的超聲造影研究.中國卒中雜志，2009，4（11）：898－902.

19 熊 莉，鄧又斌，畢小軍，等.超聲造影評價頸動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性.中華超聲影像學(xué)雜志，2008，17（3）：214－216.

20 Feinstein SB.Contrast ultrasound imaging of the carotid artery vasa vasorum and atherosclerotic plaque neovascularization.J Am Coll Cardiol，2006，48：236－243.

21 倪雙雙，黃品同，張 瑩，等.超聲造影評價阿托伐他汀對頸動脈斑塊新生血管的影響.中華超聲影像學(xué)雜志，2008，11：956－959.