陳弼滄 吳秋英 蔡月虹 郭倫聰 陳文鑫2 泉州市中醫(yī)院，福建泉州 362000

2 泉州市醫(yī)藥研究所，福建泉州 362000

中西醫(yī)結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)是泉州地區(qū)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科最年輕的分專業(yè)。近5年來泉州地區(qū)二級(jí)甲等以上中醫(yī)院相繼成立重癥醫(yī)學(xué)科，使許多的危重病患者得到及時(shí)和有效的救治，促進(jìn)了泉州地區(qū)中西醫(yī)結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的發(fā)展，同時(shí)也逐漸暴露出諸多的不足之處，試論述如下。

1 泉州地區(qū)中西醫(yī)結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 臨床診療技術(shù)

目前泉州地區(qū)各市、縣級(jí)中醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科現(xiàn)均標(biāo)準(zhǔn)配備便攜式監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、呼吸機(jī)、輸液泵、微量注射泵、心電圖機(jī)、除顫儀和心肺復(fù)蘇搶救裝備車等設(shè)備，有的中醫(yī)院還配備血液凈化儀、體外起搏器、連續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)設(shè)備、血?dú)夥治鰞x、胸部震蕩排痰裝置、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵和電子升溫儀等設(shè)備。所有中醫(yī)院均能隨時(shí)為重癥醫(yī)學(xué)科提供床旁B超、X線、生化和細(xì)菌學(xué)檢查。能收治除兒科外的內(nèi)、外科和婦產(chǎn)科的危重癥患者。

1.2 中藥臨床試驗(yàn)

莊增輝等［1］采用前后對(duì)照的設(shè)計(jì)方案，對(duì)22例應(yīng)用西藥抗心力衰竭常規(guī)治療3～5d后臨床癥狀不能緩解的充血性心力衰竭患者加用真武湯合防己黃芪湯加減治療，發(fā)現(xiàn)治療前后患者的心功能改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），總有效率為95.45%。黃書堤等［2］采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)方案，在血液透析的基礎(chǔ)上加用中成藥八寶丹膠囊、大黃粉、腎舒沖劑和蛇藥等治療18例蛇咬傷后急性腎衰竭患者，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療組患者腎功能、胃腸功能、肝功能和尿常規(guī)恢復(fù)正常的時(shí)間均優(yōu)于單純西醫(yī)治療組，且單純西醫(yī)治療組有1例死亡，中西醫(yī)結(jié)合治療組患者全部康復(fù)。莊增輝［3］采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)方案，在常規(guī)抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)上加用芪防真武湯治療40例充血性心力衰竭患者，發(fā)現(xiàn)治療組左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)和左心室收縮末期內(nèi)徑的改善均優(yōu)于對(duì)照組。

2 泉州地區(qū)中西醫(yī)結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)存在的問題

通過此次調(diào)研發(fā)現(xiàn)由于一些學(xué)術(shù)之外的原因，泉州地區(qū)中西醫(yī)結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)存在著如下不足之處：①大多數(shù)中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師是從急診科、心腦血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科甚至是麻醉科抽調(diào)而來，未接受過系統(tǒng)嚴(yán)格的重癥醫(yī)學(xué)理論和臨床訓(xùn)練。部分醫(yī)師尚不能熟練掌握如機(jī)械通氣技術(shù)；胸部穿刺術(shù)、心包穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)；深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)和床旁臨時(shí)心臟起搏技術(shù)等重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)常用的治療技術(shù)。大多數(shù)重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士未經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)和考核；②大多數(shù)中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科仍采用開放式管理模式（即無專職的重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師，由相關(guān)專業(yè)醫(yī)師自行管理），少數(shù)中醫(yī)院采用半開放式管理模式（即由專職的重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師和相關(guān)專業(yè)醫(yī)師共同管理），尚無中醫(yī)院采用封閉式管理模式（即由專職的重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師獨(dú)立管理）；③未充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療危重癥的優(yōu)勢(shì)；④中西醫(yī)結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)研究缺失，臨床研究較少。上述均成為制約泉州地區(qū)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展的瓶頸。

3 泉州地區(qū)中西醫(yī)結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展的展望

3.1 建立封閉式管理的重癥醫(yī)學(xué)科

重癥醫(yī)學(xué)是研究危重癥發(fā)生、發(fā)展規(guī)律和診療方法的臨床學(xué)科。如果說急診科是“穩(wěn)定”，各?？剖恰爸尾　保敲粗匕Y醫(yī)學(xué)科則是“保命”！危重癥的診療水平直接反映了醫(yī)院的整體醫(yī)療水平。中醫(yī)院應(yīng)建立封閉式管理的重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理危重病患者，在醫(yī)務(wù)管理部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下最大程度地調(diào)動(dòng)和利用醫(yī)院的資源，確保危重病患者能得到及時(shí)和有效的救治。搭建以重癥醫(yī)學(xué)科為核心的多學(xué)科合作平臺(tái)，不僅在“保命”的同時(shí)能為進(jìn)一步治療原發(fā)病創(chuàng)造時(shí)機(jī)和可能性，使原來一些不可能治療或不可能根治的疾病得到徹底的治療，而且將能帶動(dòng)醫(yī)院整體醫(yī)療水平的發(fā)展

3.2 組建重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)團(tuán)隊(duì)

不同疾病發(fā)展至危重癥階段，主要矛盾便由原發(fā)病轉(zhuǎn)為危重癥，不同原發(fā)病的危重癥具有相似或相同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，所以對(duì)危重癥的診療有著獨(dú)特的規(guī)律和特點(diǎn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)泉州地區(qū)的中醫(yī)院有許多非重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師對(duì)諸如血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和“滴定式”治療、“叢集式”治療、機(jī)體損傷后的抗炎治療、應(yīng)激劑量糖皮質(zhì)激素的補(bǔ)充性治療、炎癥反應(yīng)對(duì)凝血機(jī)制的影響、強(qiáng)化胰島素治療和代謝支持、人工氣道的建立和管理、機(jī)械通氣、腎臟替代治療和重癥感染的抗感染治療等重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的理論和技術(shù)相當(dāng)陌生。重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師更加重視患者的整體性和器官間的相關(guān)性，而這正是臨床分科日益精細(xì)情況下各?？漆t(yī)師所欠缺的。所以危重癥必須由專業(yè)的重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行治療，其他專科醫(yī)師應(yīng)以會(huì)診的形式參與診療，不應(yīng)過度干預(yù)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師的診療，同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)在醫(yī)院內(nèi)普及重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的相關(guān)知識(shí)。重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師必須做到：①經(jīng)過嚴(yán)格系統(tǒng)的重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科基礎(chǔ)理論和臨床技能培訓(xùn)，首先要求重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師必須熟練掌握病理生理學(xué)知識(shí)。病理生理學(xué)闡述了休克、急性凝血功能障礙、急性心血管功能障礙、呼吸衰竭、嚴(yán)重肝功能衰竭、急性腎功能衰竭、胃腸功能障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的常見疾病發(fā)生、發(fā)展和防治的機(jī)制，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師在制訂診療方案時(shí)不僅要做到知其然，更要做到知其所以然！由于中醫(yī)專業(yè)病理生理學(xué)的學(xué)時(shí)不到臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的十分之一，有人據(jù)此認(rèn)為中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師病理生理學(xué)的基礎(chǔ)較差，不適合從事重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)。但此次調(diào)研發(fā)現(xiàn)泉州地區(qū)許多中醫(yī)院的臨床專業(yè)醫(yī)師對(duì)病理生理學(xué)亦是所記無幾，所以并不存在中醫(yī)或西醫(yī)誰更適合從事重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的問題，而是要求重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師必須通過聯(lián)系每個(gè)臨床病例的病理過程，帶著問題反復(fù)復(fù)習(xí)病理生理學(xué)，以做到熟練掌握并靈活運(yùn)用；②經(jīng)過規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，重點(diǎn)要求強(qiáng)化呼吸內(nèi)科的培訓(xùn)。因?yàn)橹匕Y醫(yī)學(xué)專業(yè)常見的全身性炎癥反應(yīng)綜合征、感染性休克、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征等疾病和機(jī)械通氣技術(shù)均屬于呼吸內(nèi)科的范疇。早在2004年我國著名呼吸內(nèi)科專家王辰教授［4］就提出“現(xiàn)代呼吸病學(xué)應(yīng)與危重癥醫(yī)學(xué)實(shí)行捆綁式發(fā)展戰(zhàn)略”。此次調(diào)研發(fā)現(xiàn)泉州地區(qū)許多中醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師對(duì)機(jī)械通氣技術(shù)的掌握程度甚至不如急診科和麻醉科醫(yī)師；③熟練掌握常見危重癥的處理；④熟練掌握危重癥的監(jiān)測(cè)和支持技術(shù)；⑤熟知重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的新理論和新進(jìn)展。將重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師送往國內(nèi)著名的重癥醫(yī)學(xué)中心研修的同時(shí)，醫(yī)院還必須大力引進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)科帶頭人和博士、碩士，并依托高校建立中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)重癥醫(yī)學(xué)研究方向的碩士研究生培養(yǎng)點(diǎn)，以培養(yǎng)高層次的學(xué)科人才。

3.3 明確重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍

重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍為：①急性可逆性疾??；②具有潛在高危因素的疾病；③慢性疾病的急性加重期。重癥醫(yī)學(xué)科能幫助上述患者渡過急性期、有效地預(yù)防和治療其并發(fā)癥、降低病死率和減少醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于各種急慢性疾病的不可逆性惡化，重癥醫(yī)學(xué)科無法給予這些患者有效的幫助，所以不屬于重癥醫(yī)學(xué)科的收治對(duì)象。通過此次調(diào)研發(fā)現(xiàn)泉州地區(qū)許多中醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科收治有如急性大面積腦出血無法實(shí)施外科引流和臨終狀態(tài)的惡性腫瘤患者。某中醫(yī)院甚至將闌尾切除術(shù)和剖宮產(chǎn)后的患者常規(guī)送入重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行“觀察”，這些做法不但增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且使原本應(yīng)該入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者得不到及時(shí)和有效的診療，擠占了重癥醫(yī)學(xué)科有限的醫(yī)療資源。

3.4 加強(qiáng)開展中西醫(yī)結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床研究

在泉州地區(qū)中西醫(yī)結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)尚屬空白。由于重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床試驗(yàn)面臨比其他專業(yè)更為嚴(yán)格的倫理學(xué)審查、醫(yī)院為最大限度地保證醫(yī)療安全的要求，泉州地區(qū)所開展的臨床試驗(yàn)寥寥無幾，通過采用臨床流行病學(xué)理論進(jìn)行方法學(xué)評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)，這些臨床試驗(yàn)大多在設(shè)計(jì)上還存在諸多不足，從而降低了臨床試驗(yàn)的論證強(qiáng)度。建議今后應(yīng)首先開始重癥醫(yī)學(xué)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，先通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明某種治療方案安全性和有效性，然后逐步過渡到臨床試驗(yàn)，并運(yùn)用臨床流行病學(xué)理論規(guī)范臨床試驗(yàn)，以提高試驗(yàn)結(jié)論的論證強(qiáng)度。還應(yīng)開展多醫(yī)院協(xié)作的多中心、大樣本的中藥臨床隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，這就要求泉州市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)和泉州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)盡快成立重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)來統(tǒng)一指導(dǎo)組織協(xié)調(diào)。泉州地區(qū)近10年來僅泉州市中醫(yī)院柯明遠(yuǎn)等的“泉州地區(qū)腦出血急性期中醫(yī)病機(jī)研究”被泉州市科學(xué)技術(shù)局立項(xiàng)，獲得資助資金3萬元。今后必須加強(qiáng)對(duì)泉州地區(qū)中西醫(yī)結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師的系統(tǒng)的科研培訓(xùn)，同時(shí)也要求上級(jí)主管部門能加大投入，扶持泉州地區(qū)中西醫(yī)結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的發(fā)展。

3.5 充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療危重癥的優(yōu)勢(shì)

有研究［5－6］表明采用中藥通腑能有效改善多器官功能障礙綜合征和嚴(yán)重膿毒癥患者的腸道功能障礙，采用中藥灌腸能減輕重癥胰腺炎患者腸源性細(xì)菌移位，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。這些研究表明中醫(yī)藥在治療危重癥中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，打破了“急病慢郎中”的傳統(tǒng)偏見。既應(yīng)該確立現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療危重癥中的主導(dǎo)地位，同時(shí)也應(yīng)該充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療危重癥的優(yōu)勢(shì)，盡一切手段挽救危重癥患者。筆者采用芒硝外敷治療重癥胰腺炎并發(fā)腸麻痹，初步臨床觀察表明這種療法不但是有效的，而且是安全的，目前該研究正在申請(qǐng)福建省衛(wèi)生廳和泉州市科學(xué)技術(shù)局立項(xiàng)資助。

3.6 強(qiáng)化對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療質(zhì)量控制

由于重癥醫(yī)學(xué)科使用抗生素、營養(yǎng)支持和各種有創(chuàng)性治療方法均較其他科室為多，加上重癥醫(yī)學(xué)科本身的高風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，所以醫(yī)院必須強(qiáng)化對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療質(zhì)量控制，主要內(nèi)容包括：①談話制度；②病歷書寫，特別是機(jī)械通氣記錄；③交接班制度；④三級(jí)查房制度；⑤疑難癥患者的會(huì)診制度；⑥轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出制度；⑦抗生素和營養(yǎng)支持藥的合理使用；⑧有創(chuàng)性治療的知情同意書和合理運(yùn)用；⑨重癥監(jiān)護(hù)病房細(xì)菌檢測(cè)和醫(yī)院內(nèi)感染；⑩藥品儲(chǔ)備；?突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案；重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師定期考核；?設(shè)備包括供水、供電系統(tǒng)和保養(yǎng)。并要關(guān)愛重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員的身心健康，配備足夠的醫(yī)護(hù)人員，保證重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員有足夠的休息和學(xué)習(xí)時(shí)間。必要的時(shí)候還應(yīng)該請(qǐng)心理醫(yī)生為重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員做心理疏導(dǎo)，緩解他們焦慮和緊張的情緒。

作為一門新興的專業(yè)，泉州地區(qū)的中西醫(yī)結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)還必須走過一段漫長艱難的發(fā)展之路，但大家堅(jiān)信通過廣大中西醫(yī)結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的不懈努力，它的明天必將更加美好，必將惠及更多的危重癥患者！

［1］莊增輝，蔡碧珊.中西醫(yī)結(jié)合治療充血性心力衰竭22例［J］.國醫(yī)論壇，2003，18（1）：36.

［2］黃書堤，許葆雄，辛明華，等.中西醫(yī)結(jié)合血透治療蛇咬傷后急性腎衰36例［J］.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2007，5（3）：212－213.

［3］莊增輝.芪防真武湯化裁治療充血性心力衰竭40例臨床研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，25（4）：11－12.

［4］王辰.現(xiàn)代呼吸病學(xué)應(yīng)與危重癥醫(yī)學(xué)實(shí)行捆綁式發(fā)展戰(zhàn)略——訪北京朝陽醫(yī)院－北京呼吸疾病研究所王辰教授［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27（5）：291－292.

［5］北京市科委重大項(xiàng)目“MODS中西醫(yī)結(jié)合診治／降低病死率研究”課題組.多器官功能障礙綜合征／嚴(yán)重膿毒癥的中西醫(yī)結(jié)合治療方案［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（10）：577－579.

［6］中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普通外科專業(yè)委員會(huì).重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)（草案）［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（8）：448－451.