杜宇瓊 車(chē)念聰 張秋云 付修文 高連印 李光超 法振鵬 季巍巍

1.首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院 (北京，100069)，2.錢(qián)英名醫(yī)傳承工作站

錢(qián)英教授是新中國(guó)成立后第一批中醫(yī)高等院校本科畢業(yè)生，也是第三批和第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)肝病臨床及教學(xué)科研工作50余年，勤求古訓(xùn)，博采眾方，窮極歷代各家，又待診于關(guān)幼波先生之側(cè)十余載，深悟治療肝病之法。我們是錢(qián)老培養(yǎng)的碩士研究生或錢(qián)老學(xué)術(shù)傳承人，在隨診學(xué)習(xí)中對(duì)“養(yǎng)血柔肝法”治療肝纖維化有些感悟，現(xiàn)分述如下，供同道參考指正。

1 養(yǎng)血柔肝法的提出及其重要性

肝纖維化是各種原因損傷肝臟，導(dǎo)致肝細(xì)胞炎變、壞死，同時(shí)肝內(nèi)纖維結(jié)締組織異常增生，導(dǎo)致肝臟結(jié)構(gòu)或功能異常的病理變化。肝纖維化屬中醫(yī)學(xué)“癥積”范疇，其病因病機(jī)與濕、熱、毒、瘀、虛有關(guān)，常導(dǎo)致肝脾腎三臟受損及氣血津液代謝失常。

全國(guó)中醫(yī)肝病學(xué)會(huì)早在1990年天津會(huì)議上就組織委員們討論制定了“慢性肝炎的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)”。基于慢性肝病的病因病機(jī)規(guī)律規(guī)納為五個(gè)證型:①肝膽濕熱證，②肝郁脾虛證，③肝腎陰虛證，④瘀血阻絡(luò)證，⑤脾腎陽(yáng)虛證。但以上①、②、③、⑤證，皆可導(dǎo)致瘀血阻滯絡(luò)，可見(jiàn)瘀血阻絡(luò)證是慢性肝炎向肝纖維化方向發(fā)生發(fā)展中的關(guān)鍵病理變化。

葉天士早在清代就提出“久病入絡(luò)”的理論，如在《臨證指南醫(yī)案·積聚》中葉氏指出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，提出了積聚屬絡(luò)病，其病位在肝絡(luò)。肝主疏泄，喜條達(dá)惡抑郁，調(diào)暢氣機(jī)，肝藏血，儲(chǔ)藏血液，肝臟是氣血運(yùn)行的樞紐，而肝絡(luò)連接內(nèi)部表里，是運(yùn)行氣血的途徑，肝絡(luò)又是氣血匯聚之處，故毒邪致病侵襲人體，易入血分，循經(jīng)入絡(luò)，結(jié)聚于肝絡(luò)，久則濕、熱、毒、瘀凝滯積聚肝絡(luò)，造成肝絡(luò)受損，瘀血阻滯。所以在慢性肝炎及肝纖維化的病理變化中，濕、熱、毒、虛等均可導(dǎo)致“瘀血阻絡(luò)”，即肝內(nèi)脈道艱澀，充盈不良，或血不歸經(jīng)，最終導(dǎo)致肝內(nèi)絡(luò)脈阻滯的病理變化。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果也表明:肝內(nèi)膠原纖維增生分割肝小葉導(dǎo)致肝內(nèi)血管系統(tǒng)循環(huán)異常;肝竇內(nèi)皮細(xì)胞受炎性細(xì)胞因子刺激而發(fā)生肝竇毛細(xì)血管化;肝竇周?chē)男菭罴?xì)胞活化，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起血管收縮的物質(zhì)合成增加和舒張血管的物質(zhì)合成減少等，出現(xiàn)的血管調(diào)節(jié)因子紊亂［1］;促進(jìn)膠原纖維增生與肝竇毛細(xì)血管化共同的重要刺激因子［2］。使內(nèi)臟血流量增加等因素所致的肝內(nèi)血液流變學(xué)異常、血管調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝紊亂和組織間異常物質(zhì)的沉積等所造成的肝內(nèi)微循環(huán)障礙、缺血缺氧是瘀阻肝絡(luò)的重要的物質(zhì)基礎(chǔ)。

錢(qián)英教授從肝纖維化“久病入絡(luò)”、肝失榮養(yǎng)的病機(jī)入手，結(jié)合肝纖維化伴有出血傾向的臨床實(shí)際，主張?jiān)诳垢卫w維化的治療中不可單一活血化瘀治療，應(yīng)當(dāng)根據(jù)“肝體陰用陽(yáng)”的生理特點(diǎn)，及肝纖維化過(guò)程中肝體損傷和肝用失調(diào)的病理特點(diǎn)，倡導(dǎo)使用“養(yǎng)血柔肝法”進(jìn)行治療。

2 養(yǎng)血柔肝法的內(nèi)涵

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中明確提出“久病必虛”、“久病入絡(luò)”的理論，強(qiáng)調(diào)絡(luò)病治療雖以“通絡(luò)”為總則，但又不可一味破氣開(kāi)結(jié)，蟲(chóng)類(lèi)搜剔，其多耗氣傷正，當(dāng)于補(bǔ)劑中加用通絡(luò)之品，以扶正祛邪，輕劑緩圖。錢(qián)英教授在博采百家之長(zhǎng)，融會(huì)剖析的基礎(chǔ)上，基于肝纖維化瘀阻肝絡(luò)的基本病機(jī)，針對(duì)瘀血這一主要病理產(chǎn)物及促進(jìn)、加重病變進(jìn)展的主要因素，提出“養(yǎng)血柔肝”治療肝纖維化的大法?！叭帷庇腥岷?、以柔克剛之意。肝為剛臟，其性苦急，其用為陽(yáng)而性剛，其體為陰而喜柔。故肝之為病，治當(dāng)柔肝性之剛強(qiáng)，順肝氣之升散，使其和暢、柔和，恢復(fù)正常的生理功能，故曰“柔肝”。

如何柔肝呢?《臨證指南醫(yī)案》脅痛門(mén)程案指出:“肝為剛臟，必濟(jì)之以柔……”痛甚時(shí)藥用炒桃仁化瘀通絡(luò)、潤(rùn)血柔肝，配以柏子仁、新絳、歸尾養(yǎng)血柔肝、辛潤(rùn)通絡(luò);“痛緩時(shí)用阿膠、生地、枸杞子、柏子仁、天冬……”?？梢?jiàn)肝之質(zhì)體在生理活動(dòng)中以陰為養(yǎng)、以柔為生，且肝為藏血之臟、賴(lài)血以濡之，故肝無(wú)血養(yǎng)則失柔。要達(dá)到“柔肝”的目的，必先養(yǎng)血，使肝血充足，肝體得養(yǎng)。

如何“養(yǎng)血”?養(yǎng)血包括“補(bǔ)養(yǎng)”及“調(diào)養(yǎng)”兩個(gè)方面。補(bǔ)養(yǎng):“肝體陰而用陽(yáng)”，“肝藏血”，故張景岳曾說(shuō):“故凡損在形質(zhì)者，總曰陰，此大目也?！惫蕦?duì)瘀血阻絡(luò)證的治療，當(dāng)以“補(bǔ)血”。血充足方能調(diào)和。血液在脈道中流行，血量充沛則脈道充盈;血液虛少，陰津不足則脈道萎閉，繼而成瘀。所以當(dāng)“補(bǔ)血滋陰，增液盈脈”，令肝體得養(yǎng)，肝血得充。

調(diào)養(yǎng): “血以調(diào)為補(bǔ)”，故針對(duì)肝纖維化的治療，當(dāng)以“調(diào)養(yǎng)”為宜，既補(bǔ)血又活血的調(diào)血之品，選用祛瘀不傷正，寓消瘀于補(bǔ)血，如當(dāng)歸、丹參等。“調(diào)養(yǎng)”則范圍非常廣，但應(yīng)當(dāng)重視“氣血”及“肝腎”之間的關(guān)系。

肝血有賴(lài)于腎水的滋養(yǎng)，肝為乙木，腎屬癸水，肝與腎在生理上關(guān)系十分密切。水能生木，水涵則木榮，肝是依賴(lài)腎水的滋養(yǎng)才得以適其柔潤(rùn)之體，從而發(fā)揮其正常的生理功能;腎藏精也離不開(kāi)肝的疏泄功能，兩者相互協(xié)調(diào)、相互制約。肝血依賴(lài)于腎精之滋養(yǎng)，而腎精又由血化精而成，故有“肝腎同源”、 “精血互生”之說(shuō)。故欲養(yǎng)肝血，必先滋腎，腎陰不足者，可選一貫煎、左歸丸、二至丸等，《類(lèi)證治裁》所謂:“凡肝陰不足，必得腎水以滋之?！比魧倌I陽(yáng)偏虛者，方藥可選右歸丸加淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉，現(xiàn)代研究表明中藥可調(diào)整核酸代謝，提高T細(xì)胞比值和促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化等，從而改善肝纖維化時(shí)肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)［3～5］。

“氣為血之母”，“脾胃為氣血生化之源”，王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中明確提出:“元?dú)饧忍?，必不能運(yùn)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！惫势⑻摎馊鮿t血行無(wú)力可致瘀血。當(dāng)以補(bǔ)氣健脾，常用處方為補(bǔ)中益氣湯配以丹參、山楂等，使氣血充足，瘀血自除。

總之，“肝體陰而用陽(yáng)”， “肝藏血”，肝血充足方能調(diào)和。血液在脈道中流行，血量充沛則脈道充盈;血液虛少，陰津不足則脈道萎閉，繼而成瘀。所以當(dāng)“補(bǔ)血滋陰，增液盈脈”，令肝體得養(yǎng)，肝血得充，并使用適當(dāng)活血化瘀之品，使肝絡(luò)得通，血行得暢。最終達(dá)到養(yǎng)肝體、調(diào)肝用、和氣血的目的。臨證思辨時(shí)錢(qián)英教授常言:“肝無(wú)血養(yǎng)則失柔，木無(wú)水涵則枯萎”［6］，治療時(shí)極力倡導(dǎo):“若欲通之，必先充之。”

3 常用養(yǎng)血柔肝丸治療

錢(qián)英教授曾就小兒肝硬化治療問(wèn)題請(qǐng)教北京中醫(yī)醫(yī)院袁述章老大夫。袁述章 (1913～1980年)，1934年考入華北國(guó)醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，1938年在京開(kāi)業(yè)行醫(yī)。1962年調(diào)入北京中醫(yī)醫(yī)院，1978年被定為北京市重點(diǎn)繼承名老中醫(yī)。臨床擅長(zhǎng)治療兒科疑難雜證。他創(chuàng)制的“養(yǎng)血柔肝丸”治療小兒肝硬化療效顯著。該丸劑由當(dāng)歸、赤芍、丹參、玉竹、郁金、生牡蠣、水紅花子等組成。錢(qián)英教授曾在袁老生前請(qǐng)教袁老創(chuàng)制“養(yǎng)血柔肝丸”的思路。袁老稱(chēng):“該方選用當(dāng)歸、丹參、玉竹等，以養(yǎng)血為主;以赤芍柔肝、郁金化痰、生牡蠣軟堅(jiān)為輔，其藥之炒在于水紅花子”。從養(yǎng)血柔肝丸之組成來(lái)看，全方并無(wú)大劑活血化瘀之品，養(yǎng)血為主，“寓消于補(bǔ)”。臨床上錢(qián)老常用養(yǎng)血柔肝丸治療肝纖維化，我們對(duì)水紅花子的臨床用量作了具體的實(shí)驗(yàn)研究［7，8］，認(rèn)為成人口服一日量以5克為安全有效。

4 病案舉例

病例1 祝某，女，34歲，因入睡難，右脅隱痛，晨起頭暈不適于2012年7月4日就診，診為:病毒性肝炎，乙型，肝炎肝纖維化?；颊哂蠬CC家族史，其弟因原發(fā)性肝癌去世?；?yàn):ALT 56U/L，AST 62U/L，HBV-M:HBsAg(+)，HBeAg(+)、HBcAb(+)、HBV DNA 1.14 ×104IU/ml，B超:肝內(nèi)回聲增粗，分布不均，伴膽囊炎。并配合抗病毒藥物治療。

2012年7月4日初診:患者有乙肝病史20余年，未曾進(jìn)行系統(tǒng)治療，近1周以來(lái)入睡困難，右脅隱痛，晨起頭暈不適，舌質(zhì)黯紅，苔薄白，脈沉弦數(shù)。證屬肝血不足，血不養(yǎng)心之證。治以養(yǎng)血柔肝，活血通絡(luò)之法。宗養(yǎng)血柔肝丸合一貫煎加味:當(dāng)歸、玉竹各12g，白芍18g、郁金10g、枸杞子、女貞子各15g，水紅花子、生甘草各6g，沙參、槲寄生、葉下珠各20g，生黃芪30g、莪術(shù)3g。水煎服，1劑/d，同時(shí)配合抗病毒藥物治療。2012年8月6日2診:患者服藥后，癥狀明顯改善，右脅隱痛消失，眠佳，頭暈未發(fā)作。8月2日化驗(yàn):肝功能恢復(fù)正常，HBV DNA＜1000IU/ml，HBV-M:HB-sAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)，AFP 7.31ng/L。仍守前法，調(diào)治40余劑善后。

病例2 王某某，男，36歲。2012年1月17日初診?；颊?0年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)，ALT 80U/L，后經(jīng)保肝降酶治療后好轉(zhuǎn)。一直未系統(tǒng)治療，近半年來(lái)晨起刷牙出血，夜寐難，寐后易醒，尿黃。查HBV-M:HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)，HBV DNA 1.26×107IU/ml;B超:慢性肝損傷，肝內(nèi)回聲增強(qiáng)，門(mén)脈寬1.5cm，脾稍厚 (5.1cm)，膽壁毛糙;肝臟硬度超聲:8.1;肝功能:ALT 33.4U/L，AST 47.2U/L，TBil 25μmol/L;血常規(guī)正常。診為病毒性肝炎，慢性乙型，肝炎肝纖維化。主訴右脅隱痛，乏力，夜寐困難，寐后易醒，手心熱，尿黃，舌質(zhì)紅略暗，舌下脈絡(luò)增粗，脈沉細(xì)。證屬肝血不足，血不養(yǎng)心之證。治擬養(yǎng)血柔肝，活血通絡(luò)之法。宗養(yǎng)血柔肝丸加味:槲寄生、沙參、丹參、垂盆草各20g，生黃芪、金錢(qián)草各30g，當(dāng)歸、玉竹各12g，白芍18g，郁金、雞內(nèi)金各10g，水紅花子6g，莪術(shù)3g。15劑，水煎服，1劑/d。2012年8月13日來(lái)診:患者以此法為主，隨證調(diào)治近半年后，諸癥均減，查肝功能恢復(fù)正常，HBV DNA 1.4×106IU/ml，B超:慢性肝損傷，門(mén)靜脈主干內(nèi)徑1.3cm，脾厚4.5 cm。

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