閆勇柏濤

武漢市醫(yī)療救治中心 (湖北武漢，430023)

肝腎綜合征 (hepatorenal syndrome，HRS)是發(fā)生于晚期肝硬化腹水或肝衰竭患者的潛在可逆性的功能性腎衰竭。其特征是內(nèi)臟動脈血管擴張，外周血管阻力降低和全身動脈血壓降低，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活，腎血管強烈收縮，腎血流量和腎小球濾過率顯著降低，腎功能嚴重受損。其具體發(fā)病機制非常復雜，至今沒有完全闡明。近年來，比較認可的機制有動脈擴張學說、肝硬化性心肌病學說等，這些機制的深入研究為臨床診斷、治療和預防等提供了理論基礎［1］。系統(tǒng)綜述和兩個高質(zhì)量的臨床隨機對照試驗結(jié)果顯示，血管收縮劑特利加壓素聯(lián)合白蛋白是目前惟一的有循證證據(jù)可以逆轉(zhuǎn)HRS的治療手段，可降低血清肌酐水平，延長短期生存率［2］。近來，我們應用特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療35例肝腎綜合征患者，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全部病例均為2010年1月-2012年1月我院住院的肝腎綜合征患者，診斷按照診斷標準:①肝硬化腹水;②血清肌酐＞133mmol/L;③至少停用利尿劑2天并且白蛋白擴容 (白蛋白推薦劑量為l g·kg-1·d-1，最大劑量可達100 g/d)后血清肌酐無改善 (下降到1.5 mg/dl或更低);④無休克;⑤目前或近期無腎毒性藥物使用史;⑥無器質(zhì)性腎臟疾病如尿蛋白＞500 mg/d、鏡下血尿 (每高倍鏡視野中紅細胞＞50個)和 (或)異常的腎臟超聲改變［3～5］。治療組35例HRS中，男23例，女12例，年齡31～72歲，平均45.6歲;Ⅰ型23例，Ⅱ型12例;肝衰竭11例，肝硬化18例，肝癌6例。對照組24例為同期住院的HRS患者，其中男17例，女7例，年齡30～68歲，平均44.7歲;Ⅰ型15例，Ⅱ型9例;肝衰竭8例，肝硬化12例，肝癌4例。兩組病例在年齡、性別、病情等方面差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均給予甘草酸苷、多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽、丹參注射液、支鏈氨基酸、20%的人血白蛋白等常規(guī)治療，并根據(jù)病情常規(guī)使用抗生素、利尿劑(螺內(nèi)酯、呋噻米及托拉塞米)及其他對癥治療。治療組在此基礎上加用特利加壓素 (翰唯，深圳市翰宇藥業(yè)有限公司生產(chǎn))注射劑1～2mg，加入0.9%生理鹽水或5%葡萄糖100ml，靜脈滴注，12小時1次，持續(xù)1～2周。分別于治療前、治療兩周后觀察兩組患者尿量、血肌酐、血清鈉及治療緩解率、存活率、不良反應。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，利用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件處理。P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后緩解率、存活率 見表1。

表1 兩組患者治療后緩解率、存活率比較 (%)

2.2 兩組患者治療前后尿量、血鈉、尿素氮及肌酐變化 見表2。

表2 兩組患者治療前后尿量、血鈉、尿素氮及肌酐變化比較 ()

表2 兩組患者治療前后尿量、血鈉、尿素氮及肌酐變化比較 ()

與本組治療前比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

2.3 不良反應 治療組患者應用特利加壓素過程中，有15例 (42.86%)患者出現(xiàn)不同程度的不良反應，其中心律失常1例，痙攣性腹痛及大便次數(shù)增多12例 (大便次數(shù)最多者達12次/d)，胸痛兩例，頭痛1例、短時間臉部蒼白3例，動脈血壓增高兩例。兩例患者因嚴重腹痛、1例胸痛而停藥，1例高血壓患者應用本藥使血壓增高，靜脈注射可樂定150 mg后緩解，其余患者經(jīng)減慢滴注速度或減低劑量后癥狀自行緩解，繼續(xù)治療。對照組未見明顯不良反應發(fā)生。

3 討論

HRS又稱功能性腎衰竭，是慢性肝病和晚期肝功能衰竭患者的嚴重并發(fā)癥，更是造成肝病患者死亡的主要原因。HRS在臨床上分為I型HRS和Ⅱ型HRS。近年來，隨著對HRS發(fā)病機制研究的深入，HRS的診斷也取得了一定的進展。有研究報道縮血管藥物聯(lián)合白蛋白可以明顯改善I型HRS的臨床癥狀及疾病預后。2009年AASLD(美國肝病研究學會)指南推薦I型HRS患者使用奧曲肽和米多君聯(lián)合白蛋白治療;2010年EASL(歐洲肝病研究會)指南指出去甲腎上腺素或奧曲肽和米多君聯(lián)合白蛋白對I型HRS患者的治療需進一步研究，首選治療方案為縮血管藥物特利加壓素聯(lián)合白蛋白［4，5］。

特利加壓素 (Telipressin)是一種合成的血管加壓素類似物，為加壓素的前體藥物，在注射入血液后分子中的甘氨?；幻复呋舛a(chǎn)生持續(xù)低水平的加壓素。特利加壓素的主要作用是收縮內(nèi)臟血管平滑肌，減少內(nèi)臟血流量 (如減少腸系膜、脾、子宮等的血流)，從而減少門靜脈血流、降低門靜脈壓，同時也可作用于食道和子宮等平滑肌。另一方面，在對肝腎綜合征的防治研究中發(fā)現(xiàn)特利加壓素還可降低血漿腎素濃度，從而減少血管緊張素Ⅱ產(chǎn)生，減輕腎血管收縮，增加HRS患者的腎血流量，顯著增加患者的腎小球濾過率，改善腎功能，可用于治療 HRS［6～8］。

本觀察結(jié)果表明:應用特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療HRS患者，不僅可以增加尿量，減輕體重，同時可以改善肝腎功能，明顯提高臨床療效;對低鈉血癥亦有明顯改善作用。值得臨床推廣應用。然而，特利加壓素有較多不良反應，如腹痛、腹瀉較為多見，甚至可出現(xiàn)心血管事件。本文治療組患者應用特利加壓素過程中，有15例 (42.86%)患者出現(xiàn)多種不同程度的不良反應，值得臨床注意。鑒于特利加壓素的主要作用是收縮內(nèi)臟血管平滑肌，減少內(nèi)臟血流量。因此，對于所有應用特利加壓素的患者，應注意不良反應，動態(tài)監(jiān)測其血壓、心電圖，發(fā)現(xiàn)中心靜脈壓異常、心肌缺血、心率失常等嚴重不良事件，應及時處理。同時，還應嚴密觀察有無周圍循環(huán)障礙，如紫紺、網(wǎng)狀青斑、肢體末端皮膚壞死等。對于有冠心病、心律失常、心肌病、下肢動脈閉塞性疾病、哮喘及慢性阻塞性肺病、腦血管性疾病病史、70歲以上的患者，應盡量避免使用特利加壓素。

［1］徐小元，鄭穎穎.肝腎綜合征治療新動向［J］.中華肝臟病雜志，2011，19(3):167-168.

［2］王吉耀.重視對肝腎綜合征的臨床研究［J］.中華肝臟病雜志，2011，19(3):161-162.

［3］SALEMO F，GERBES A，GIN S，et al.Diagnosis，prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis ［J］.Gut，2007，56:1310-1318.

［4］RUNYON BA.AASLD Practice Guidelines Committee.Management of adult patients with ascites due to cirrhosis:an update［J］.Hepatology，2009，49:2087-2107.

［5］European Association for the Study of the Liver.EASL clinical practice guidelines on the management of ascitesspontaneous bacterialperitonitis，and hepamrcnal syndrome in cirrhosis ［J］.J Hepatol，2010，53:397-417.

［6］唐東，吳建新，朱長虹，等.特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療Ⅰ型肝腎綜合征的療效和安全性的評價［J］.胃腸病和肝臟病雜志，2010，19(10):875-877.

［7］SARIN SK，SHARMA P.Terlipressin:an asset for hepatologists［J］.Hepatology，2011，54(2):724-728.

［8］郭曉紅，胡旭東.特利加壓素治療肝硬化頑固性腹水24例［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2011，21(3):176-177.