曹燁 宋言崢 李壘 司炎輝 劉保池 王旭

經典病灶清除手術治療復雜復合性脊柱結核104例臨床分析

曹燁 宋言崢 李壘 司炎輝 劉保池 王旭

目的探討用經典病灶清除術治療復雜復合性脊柱結核的外科圍手術期處理及手術方法和手術時機的選擇，以減少此類患者的手術并發(fā)癥>。方法回顧性分析104例復雜復合性脊柱結核患者，對其臨床特點進行分析，采用經典病灶清除手術，對手術效果進行臨床分析>。結果104例患者無死亡及心、肺、肝、腎等器官的嚴重并發(fā)癥。104例患者中90例是第一次手術，術后切口1期愈合82例，1期愈合率91.1%（82／90），余8例經換藥引流愈合，未在同一側進行第二次手術。外院（指第三家醫(yī)院）轉來的14例患者中，分別在對側行病灶清除，原刀口行竇道切除術后治愈。所有患者術后3個月復查血紅細胞沉降率均恢復正常，X線檢查顯示：椎體呈骨性融合者65例，纖維融合者39例。隨訪2年，所有患者均無復發(fā)，X線復查顯示椎體均呈骨性融合，達到臨床治愈。結論謹慎對待復雜復合性脊柱結核患者的外科治療手術時機和手術技巧，在抗結核藥物治療基礎上，采用經典病灶清除手術治療復雜復合性脊柱結核可以取得滿意療效。

結核，脊柱／外科學； 外科手術，選擇性

脊柱結核是較常見的骨關節(jié)結核，常需要手術治療，但是多節(jié)段、多椎體或多部位及合并其他系統(tǒng)疾病的復雜復合性脊柱結核的外科治療非常棘手［1－2］，如為耐藥性 Mtb菌株或非結核分枝桿菌感染，或者同時合并艾滋病，治療起來更為復雜。特別是近幾年隨著脊柱內固定的廣泛應用，其帶來的術后并發(fā)癥也引起了廣泛關注。從1998至2011年，我院和河南省胸科醫(yī)院收治了104例復雜復合性脊柱結核，采用不同的手術策略和技巧，用經典病灶清除術療法治療，取得了良好的效果，現(xiàn)總結如下。

資料和方法

一、一般資料

本組共104例，男56例，女48例，年齡25～75歲，平均年齡（50±7.2）歲。脊柱多節(jié)段、多椎體（X線片顯示病變椎體超過3個以上）結核59例，其中頸、胸椎結核8例，胸、腰椎結核17例，腰、骶椎結核21例，多椎體結核（病變椎體超過3個以上）13例。多個部位同時手術27例，其中胸椎結核病灶清除合并胸膜剝脫術12例，胸椎結核病灶清除合并肺葉切除3例，腰椎結核病灶清除合并腎及輸尿管切除5例，腰椎結核合并骶髂關節(jié)結核病灶清除術3例，腰椎結核合并頸部淋巴結核病灶清除術4例。第一次手術失敗又進行第二次手術14例，其中后路內固定術后二次手術8例，術后竇道形成二次手術6例。合并艾滋病4例，其中胸椎結核2例（含截癱1例），腰椎結核2例。

104例患者中合并發(fā)熱、盜汗、乏力等全身結核中毒癥狀者80例，其中高熱（39℃以上）11例；合并截癱8例，其中截癱伸直痙攣型2例，屈曲痙攣型1例，不全癱瘓5例。

二、圍手術期處理

術前均行CT、MRI檢查，了解病變破壞情況并行血紅細胞沉降率檢查，術前給予INH、RFP、PZA、EMB方案聯(lián)合化療4周，合并截癱患者化療時間可縮短至2周。術前盡可能獲取標本取得藥敏和菌種鑒定結果，以便及時調整方案，懷疑非結核分枝桿菌感染或是耐多藥結核?。╩ultidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）時可加用Lfx、Am或S強化抗結核治療，同時要求患者完全制動，嚴格臥床休息，飲食、大小便均在床上進行，術前血紅細胞沉降率控制在穩(wěn)定范圍內，不限制血紅細胞沉降率高低，只需要動態(tài)的血紅細胞沉降率穩(wěn)定。術中選取各種標本如膿液、干酪、肉芽等分別送藥敏培養(yǎng)和菌種鑒定，術后根據送檢結果調整抗結核方案，MDR-TB的化療時間可延長至2年，多耐藥（polydrug-resistant tuberculosis，PDR-TB）脊柱結核病的化療時間不少于1.5年，任何類型的脊柱結核術后化療時間不能少于6個月，術后用藥時間長短根據個體情況決定。

三、手術指征及時機

1.筆者對復雜復合性脊柱結核的判定標準：（1）多個節(jié)段或多個椎體結核（X線片示病變椎體超過3個以上）；（2）合并脊髓壓迫、引起神經功能障礙；（3）合并肺結核、腎結核等其他系統(tǒng)結核感染；（4）一次手術失敗結核復發(fā)或竇道形成需再次手術；（5）合并艾滋病等嚴重免疫缺陷疾病者；（6）經正規(guī)抗結核治療3～4周后血紅細胞沉降率持續(xù)不降或反升者。如符合上述情況之一，即可納入復雜復合性脊柱結核。

2.手術指征主要有：（1）病灶內有較大死骨或椎旁有較大膿腫；（2）脊髓受壓、神經功能障礙；（3）脊柱穩(wěn)定性破壞；（4）竇道經久不愈；（5）脊柱嚴重或進行性后凸畸形者等。

3.手術時機掌握：（1）術前正規(guī)抗結核3～4周或更長時間，截癱患者可縮短至2周；（2）患者無結核中毒癥狀或中毒輕微；（3）血紅細胞沉降率不要求控制在正常范圍內，但要求穩(wěn)定（每周復查1次）；（4）患者無貧血，白蛋白正?；蚪咏?；（5）合并肺結核、膿胸患者術前抗結核方案按肺結核和膿胸手術為準；（6）合并艾滋病時CD4＋T淋巴細胞計數在200個／μl以上。

四、手術方法

根據不同病變部位和病情特點，選擇不同的切口，手術方法均以病灶清除術為主，合并截癱的患者行椎管減壓術。無一例行內固定術。

1.多節(jié)段、多椎體結核（X線片示病變椎體超過3個以上）：頸、胸椎結核8例：確定病變較重的節(jié)段，選取切口，如病變主要在頸椎，則選取頸部斜切口，如在上胸椎則采用肋骨橫突切除切口；胸、腰椎結核17例：采取腎切口入路；腰、骶椎結核21例：采用倒八字切口；多椎體脊柱結核13例：切口選擇以病變重的為主，分別采取不同的切口。

2.多個部位同時手術：胸椎結核合并膿胸12例為后外側剖胸切口，手術方式為胸膜剝脫＋病灶清除術；胸椎結核合并肺結核3例，為后外側剖胸切口，手術方式為肺葉切除＋病灶清除術；腰椎結核合并腎結核5例，手術方式為病灶清除＋腎切除術；腰椎結核合并骶髂關節(jié)結核3例，為同一個“倒八字”切口完成病灶清除術，根據病灶部位分別選擇一期同側或不同側切口；腰椎結核合并頸部淋巴結核4例分別采用不同切口完成病灶清除術。

3.二次手術：腰椎結核5例，胸腰椎5例，腰骶椎4例，共14例。術后竇道形成6例患者，采用對側切口入路進行病灶清除；后路內固定術后（均為第三家醫(yī)院內固定術后）8例中，3例選取原切口進入病灶，另外5例選用前路進入病灶進行病灶清除。

4.合并艾滋病4例患者中，胸椎結核2例，采用橫突肋骨切除入路；腰椎結核2例，采用腎切口入路，手術方式以病灶清除術為主。

五、術后處理

術后繼續(xù)抗結核治療，術后嚴格制動，正規(guī)抗結核治療6～12個月，耐多藥結核病患者和非結核分枝桿菌病患者全療程用藥24個月，術后用敏感藥物不少于1年。合并HIV感染或AIDS患者抗結核治療至少6藥聯(lián)合。隨訪2年，術后3、6個月及1、2年X線攝片復查。如X線攝片復查發(fā)現(xiàn)骨性融合，可認為臨床治愈。術后手術標本常規(guī)同時送涂片、培養(yǎng)和菌種鑒定。

結 果

所有患者均無死亡及心、肺、肝、腎等器官的嚴重并發(fā)癥。104例復雜復合性脊柱結核病患者共進行130次手術，其中1例患者進行了5次手術。104例患者中90例是第一次手術，術后切口1期愈合82例，1期愈合率91.1%（82／90），余8例經換藥引流后愈合。二次手術的14例患者中，8例在外院（第三家醫(yī)院）行后路內固定，術后切口不愈合或癥狀未解除來我院就診，分別在對側行病灶清除或原手術切口行竇道切除術后治愈，余6例術后竇道形成患者采用對側切口行病灶清除后治愈。104例患者中合并截癱的8例患者中有6例神經功能得到Frankel一級以上改善，其中1例為艾滋病合并胸椎結核病截癱的患者，術前成屈曲攣縮型截癱，1年后患者可正常行走。另2例改善不明顯，術后MRI證實有脊髓軟化變性，不能排除脊髓結核。所有患者術后3個月復查血紅細胞沉降率均恢復正常，X線片顯示：椎體呈骨性融合者65例，骨性融合率達62.5%（65／104），纖維融合者39例，纖維融合率達37.5%（39／104）。隨訪2年，所有患者均無復發(fā)，X線攝片復查顯示椎體均呈骨性融合，達到臨床治愈。術中均行膿液Mtb涂片、培養(yǎng)及藥敏檢查，抗酸桿菌涂片陽性74例，涂片陽性率71.2%（74／104），其中有Mtb耐藥菌株生長3例，廣泛耐藥2例，非結核分枝桿菌感染5例。

討 論

多數人認為脊柱結核是Mtb全身感染的局部表現(xiàn)，Stevenson［3］觀察到23例肺部無結核病變合并胸腔積液的胸椎結核患者，認為胸腔積液可能是椎旁膿腫經壁層胸膜直接播散而來。Burke［4］也提出在Pott病與胸腔積液關系中，Mtb是從脊柱傳播到胸膜。因此全身抗結核藥物治療是脊柱結核的根本治療方法，應貫穿整個治療過程，正規(guī)抗結核治療是治療脊柱結核并防止復發(fā)的關鍵環(huán)節(jié)，而外科治療（指經典病灶清除術）僅為治療過程中某一階段的輔助療法，不能代替抗結核治療［5］。

1.復雜復合性脊柱結核的化療方案：脊柱結核的化療目前仍然沿用肺結核的化療方案，其停藥指證因個體差異的因素區(qū)別非常大。綜合文獻，雖然有應用短療程化療方案治愈脊柱結核的報道［6］，多數學者仍選擇至少12個月的標準化療方案（3HRZE／9HRE，12～18個月），合并HIV感染或艾滋病至少6藥聯(lián)合。同時文獻表明，肺外結核病病灶中Mtb和非結核分枝桿菌同時存在，并且耐藥率均很高，筆者建議盡可能早期獲得病灶內菌種情況以及耐藥情況，以便及早制定化療方案［7］。但是很多脊柱結核患者很難得到細菌學結果和藥敏結果，如果患者長期用藥，且懷疑其耐藥，應根據當地和個人用藥史，按照經驗用藥。經驗用藥的原則就是：凡是沒有用過的藥物即考慮可能是敏感的。

2.復雜復合性脊柱結核病變手術時機和手術方式選擇：復雜復合性脊柱結核病往往累及多個器官或多個部位，提示患者免疫力低下，故圍手術期需加強支持治療及免疫治療。手術的原則應為“一次性定點病灶清除”，手術時機應綜合性判斷，根據患者精神、飲食、睡眠、體質、是否貧血、是否低白蛋白以及血紅細胞沉降率變化、局部病灶活動情況等來判斷。筆者的經驗是有嚴重結核中毒癥狀的脊柱結核，不宜做病灶清除術，如膿腫過大，可以考慮先做膿腫引流術，二期行病灶清除術。而對于可能存在耐藥因素的脊柱結核病患者，過分強調手術的必要性欠妥。對合并艾滋病的脊柱結核患者，術前CD4＋T淋巴細胞計數最好在200個／μl以上，雖然筆者的資料顯示結核病術后的切口感染率與CD4＋T淋巴細胞計數沒有關系。合并明顯脊髓神經癥狀甚至出現(xiàn)截癱且化療無效的患者應盡早手術。血紅細胞沉降率＜60mm／1h是一個相對概念，筆者認為不能一味追求這些指標而延誤最佳手術時機［8］。對于合并肺結核或結核性膿胸并需要同時施術的脊柱結核患者，術前的用藥時間則以肺結核和結核性膿胸為主。對于復雜復合性脊柱結核手術方式選擇，盡量采取同期、同側手術，手術切口不僅要使脊柱病變充分顯露，以利于病灶的清除，同時也要兼顧其余部位病灶的清除，如胸椎結核合并結核性膿胸時，需采用經胸切口，后外側入路；腰椎結核合并自截腎時，采用延長的腎切口等。因脊柱結核中以椎體結核占絕大多數，達99%，而單純的椎弓及附近結核僅占1%［9］。本組患者除部分內固定手術外均采用前方入路，取得了良好的效果。對于多節(jié)段、多椎體、多個部位同時手術、第一次手術失敗需第二次手術等的復雜復合性脊柱結核，筆者的手術方式是以病灶清除術為主，術中盡可能去除死骨、膿腫、竇道、硬化骨，清除大部分含菌物質、炎性肉芽組織，形成新鮮創(chuàng)面，利于藥物進入椎體內，主要目的是：清除病灶內不可逆轉的病變，改善血運，提高局部藥物濃度和組織修復能力，解除脊髓壓迫，縮短療程［10］。同時筆者認為，改變病灶內Mtb賴以生存的環(huán)境（如使用雙氧水、碘伏、抗結核藥物等）也很重要。

3.復雜復合性脊柱結核的內固定問題：目前已發(fā)表的文獻多認為前路結核病灶內進行內固定是安全有效的，但仍應采取慎重態(tài)度，尤其對于前路內固定治療還是存在較大的風險［11］。結核是一種特異性感染疾病，因此內固定物在脊柱結核病灶清除中應用應取慎重態(tài)度，應在學界明確其適應證與禁忌證［12－13］。目前國內大多數醫(yī)院早已開展脊柱結核的內固定治療技術，大家都認可內固定手術可以使患者早期下床活動，但是這種手術方式是否可以使脊柱結核患者縮短療程，并減少結核復發(fā)率尚值得觀察。脊柱結核的治愈指的是結核病變的治愈，而不是脊柱穩(wěn)定了結核病就能治愈，尤其后路單純行脊柱內固定未行病灶清除的手術方式。筆者認為內固定手術只是一種對某些嚴重脊柱不穩(wěn)定的補救方式，相對于病灶清除術來講，它是一種輔助的治療方式，它不能代替病灶清除術，更不能代替化療。對于內固定的適應證，目前大多學者認為破壞超過2柱，Cobb角大于25度及有神經系統(tǒng)癥狀是脊柱內固定的適應證。

王錫陽等［14］報道脊柱結核306例內固定術后并發(fā)癥達47例，占15.4%。筆者在臨床工作中經常見到脊柱結核內固定術后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，竇道形成是常見的并發(fā)癥，多是因為手術時機和手術方式掌握不當所致，原因之一是大多數骨科醫(yī)生過分強調脊柱的穩(wěn)定性，而忽視結核病的全身化療及病灶清除。筆者強調的是，正規(guī)全身抗結核治療是脊柱結核治療的基礎，手術僅為整個治療方案的一部分，術后繼續(xù)抗結核治療非常重要，圍手術期不能堅持正規(guī)化療往往成為術后復發(fā)和不能及時治愈的原因，尤其是對于復雜復合性脊柱結核。

［1］金大地.脊柱結核治療若干問題探討.脊柱外科雜志，2005，3（3）：186-188.

［2］Young W.Medical treatments of acute spinal cord injury.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1992，55（8）：635-639.

［3］Stevenson FH.The natural history of pleural effusion and orthopaedic tuberculosis.J Bone Joint Surg Br，1955，37-B（1）：80-91.

［4］Burke HE.The pathogenesis of certain forms of extrapulmonary tuberculosis；spontaneous cold abscesses of the chest wall and Pott’s disease.Am Rev Tuberc，1950，62（1-B）：48-67.

［5］ Mukherjee JS，Rich ML，Socci AR，et al.Programmes and principles in treatment of multidurg-resistant tuberculosis.Lancet，2004，363（9407）：474-481.

［6］王東升，蘇光，安守寬，等.病灶清除加短程化療治療脊柱結核179例分析.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2000，3（2）：159.

［7］Parthasarathy R，Sriram K，Santha T，et al.Short-course chemotherapy for tuberculosis of the spine.A comparison between ambulant treatment and radical surgery-ten-year report.J Bone Joint Surg Br，1999，81（3）：464-471.

［8］羅卓荊，馬宏慶，陶惠人，等.全國脊柱結核治療專題座談會紀要.中華骨科雜志，2007，27（9）：669-670.

［9］連小峰，趙杰，馬輝，等.脊柱結核的手術指征及術式選擇.中華外科雜志，2006，44（16）：1151-1152.

［10］宋躍明.如何理解脊柱結核病灶徹底清除？中國脊柱脊髓雜志，2010，20（10）：798.

［11］施學東，李淳德，米川，等.單純前路手術治療脊柱結核.北京大學學報（醫(yī)學版），2011，43（5）：777-780.

［12］許建中.對脊柱結核手術指征和手術方式的再認識.中國脊柱脊髓雜志，2006，16（12）：889-890.

［13］陳興，馬遠征，薛海濱，等.前路病灶切除椎間植骨內固定治療頸椎結核.中國防癆雜志，2003，25（3）：136-139.

［14］王錫陽，周炳炎，李偉偉，等.脊柱結核手術治療的并發(fā)癥原因分析及防治.中國脊柱脊髓雜志，2010，20（12）：993-997.

Clinical analysis of classic debridement surgery in the treatment of 104patients with complex and compound spinal tu-berculosis

CAO Ye，SONG Yan-zheng，LI Lei，SI Yan-hui，LIU Bao-chi，WANG Xu.Department of Surgery，Shanghai Public Health Clinical Center，Shanghai 201508，China

SONG Yan-zheng，Email：yanzhengsong＠163.com

ObjectiveTo explore the perioperative management，the surgical techniques and operation time of classic debridement surgery in the treatment of complex and compound spinal tuberculosis，in order to reduce the complications of these patients. Methods Clinical effects of 104patients with complex and compound spinal tuberculosis of classic debridement surgery were retrospectively analyzed.ResultsThe 104patients had no death and serious complications with heart，lung or kidney.Among the 104patients，90cases were performed for the first surgery，in which postoperative primary healing rate was 91%（82／90），the left 8cases were healed after dressing and drainage，not for a second surgery on the same side.The 14cases from the other hospital（referring to the third hospital）were healed.The lesions were removed through debridement in the opposite line，the sinus tract of the original knife-edge line were healed by resection.ESR of all the patients was normal after 3months.X-ray showed that 65cases had vertebral bone fusion，39had fiber fusion.All the patients were clinically healed and had no recurrence of tuberculosis at the follow-up for 2years，and X-ray showed that all patients had vertebral bone fusion.ConclusionCarefully treating the patients with complex and compound spinal tuberculosis，exactly handling the surgical opportunity and surgical technique on the basis of antituberculosis chemotherapy，we can achieve satisfactory results with classic debridement surgery.

Tuberculosis，spinal／surgery； Surgical procedures，elective

201508上海市（復旦大學附屬）公共衛(wèi)生臨床中心外科（曹燁、宋言崢、李壘、司炎輝、劉保池）；河南省胸科醫(yī)院胸外科（王旭）

宋言崢，Email：yanzhengsong＠163.com

2011-09-16）

（本文編輯：范永德）