張志強 張洪美 荊琳

距骨骨軟骨損傷是指距骨滑車局限性的骨軟骨損傷，表現(xiàn)為局部關節(jié)軟骨剝脫，并累及深部的軟骨下骨[1]，保守治療效果不佳，而傳統(tǒng)手術治療常需行內(nèi)踝或外踝截骨，手術創(chuàng)傷大，恢復慢，并發(fā)癥較多。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，國外已將關節(jié)鏡下微骨折技術常規(guī)應用于距骨骨軟骨損傷的治療[2]。2009年10月至2010年6月，我院收治60例距骨骨軟骨損傷患者，均行關節(jié)鏡下微骨折技術治療，療效良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組60例距骨骨軟骨損傷患者，男31例，女29例，年齡14~56歲（平均38歲），其中16例為運動員。從出現(xiàn)癥狀到就診的時間為4 d至13年。本組中48例有明確的外傷史，其中內(nèi)翻傷26例，外翻傷14例，外旋傷5例，不明扭傷3例；16例無明確的外傷史。均表現(xiàn)為踝部負重行走后疼痛，運動后疼痛加重。查體見踝關節(jié)有不同程度的腫脹，關節(jié)間隙可有壓痛，部分患者在踝關節(jié)屈伸時有磨砂感。

本組患者在術前均進行了踝關節(jié)正側位X線檢查，21例未見異常，39例可見距骨骨軟骨損傷征象。距骨骨軟骨損傷的X線表現(xiàn)為距骨滑車頂出現(xiàn)低密度區(qū)或剝脫的骨軟骨塊，Berndt和Harty根據(jù)其X線表現(xiàn)將病程分為4期[3]，本組病例中15例為Ⅰ期，25例為Ⅱ期，20例為Ⅲ期。踝關節(jié)MRI檢查可清楚顯示距骨骨軟骨損傷病灶。T1加權像為距骨軟骨下邊界清晰的低信號區(qū)，T2像則為高信號。Bohndorf[4]根據(jù)MRI表現(xiàn)將距骨骨軟骨損傷分為2期，建議Ⅰ期保守治療無效應手術治療，Ⅱ期均應手術治療。本組60例在術前均進行了踝關節(jié)MRI檢查，12例為Ⅰ期，48例為Ⅱ期。

1.2 踝關節(jié)鏡手術方法

60例患者均進行踝關節(jié)鏡下手術治療 （12例MRI分期為Ⅰ期的患者經(jīng)保守治療6周無效）。手術均采用腰椎管內(nèi)麻醉，患者仰臥位，患側大腿根部使用止血帶。術中使用30°、直徑4.0 mm的關節(jié)鏡，采用踝關節(jié)前內(nèi)側和前外側入路。關節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)60例踝關節(jié)的滑膜，均有不同程度的炎癥性增生，46例距骨骨軟骨損傷位于內(nèi)側，外側14例；損傷面積7 mm×7 mm到20 mm×15 mm。刨刀切除增生充血的滑膜，用軟骨刮勺去除病灶邊緣不穩(wěn)定軟骨、清理距骨骨床表面退變的鈣化軟骨層，然后行微骨折術，使用微骨折器械，將微骨折器械尖端垂直于距骨骨床打孔，深度5 mm，間距3 mm。微骨折完成后可放松止血帶檢查深度是否足夠。如果骨孔中有血液滲出，則說明骨孔的深度合適。反之，則需加深骨孔。術后用厚棉花墊加壓包扎患肢，關節(jié)內(nèi)不需放置引流。術后8周內(nèi)患肢不負重，術后第3周開始進行踝關節(jié)屈伸練習?；颊咝g后3個月可恢復日?；顒?，并逐漸開始進行體育運動。

2 結果

2.1 AHS評分

60例患者隨訪3~12個月（平均6.6個月）。術前的美國足踝外科評分（AHS）[2]為34~75分，平均（68.9±7.6）分；術后 65~100 分，平均（84.3±9.4）分。術后較術前平均提高20.1分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后評分 51 例高于 80 分（80 分以上為優(yōu)良），4例低于75分，優(yōu)良率為85%。

2.2 VAS評分

主觀疼痛程度評分（VAS評分，0～10分）術前為6～10 分，平均（7.6±1.2）分；術后為 0～9 分，平均（2.7±2.6）分；術后較術前平均降低5.1分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥

本組患者術后均無傷口或關節(jié)感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

距骨骨軟骨損傷可能和外傷、缺血等有關。本組中有48例患者（80%）有外傷史，和文獻報道75%~92%的比例相近。距骨骨軟骨損傷通常位于距骨滑車的后內(nèi)側或前外側。傳統(tǒng)觀點認為，前外側損傷與外傷關系密切、癥狀重，預后不佳；后內(nèi)側損傷和外傷無關，癥狀輕，預后良好。但也有研究表明，后內(nèi)側和前外側損傷在外傷史和預后等方面并無明顯差異，而影響距骨骨軟骨損傷預后的主要因素分別是患者的年齡（即骨骺是否閉合）和表面軟骨的狀況。骨骺未閉合的青少年患者和關節(jié)軟骨表層完整 （僅有軟化現(xiàn)象）的患者預后較好，通常不需手術治療。

距骨骨軟骨損傷的保守治療包括休息、患肢部分負重或石膏固定等，適用于青少年以及MRI分期屬于Ⅰ期的患者。傳統(tǒng)手術方法的療效優(yōu)良率為40%~62.5%，但損傷大，通常需行內(nèi)踝或外踝截骨，術后需要石膏固定數(shù)周，不利于患者的恢復[5]。

關節(jié)鏡手術創(chuàng)傷小、操作相對簡單，效果優(yōu)良，已逐漸成為治療距骨骨軟骨損傷的主要方法。因為骨床表面變性的軟骨不利于關節(jié)軟骨的愈合，所以在進行病灶清理時要注意將軟骨下骨床表面變性的軟骨全部清除干凈，這樣會取得較好的療效。軟骨下骨明顯破壞且損傷范圍較大、較深時，可進行骨軟骨移植[6]；其余情況下在進行病灶清理術后均應對軟骨下骨進行微骨折處理，以促進軟骨的修復。操作時要注意將微骨折器械的尖端與距骨軟骨下骨面垂直，并且深度要足夠（深度應達到5 mm，放松止血帶后骨孔中應有血液滲出）。與傳統(tǒng)的鉆孔技術相比，微骨折技術不會導致熱損傷，可以更容易處理距骨后部病變，并有利于修復組織的附著，已逐漸取代了傳統(tǒng)的手術方法。

本組中有4例療效不佳，其中療效差的1例為業(yè)余運動愛好者，術后表現(xiàn)為踝關節(jié)疼痛無緩解、屈伸活動時疼痛加重。經(jīng)外用關節(jié)洗藥、服用非甾體類抗炎藥治療無效，于術后10個月進行了第2次關節(jié)鏡探查。術中發(fā)現(xiàn)損傷處已被纖維性軟骨組織覆蓋，但局部軟骨過度增生，關節(jié)間隙幾乎消失。用刨刀切除了過度增生的軟骨組織，術后疼痛緩解。

[1]王正義.足踝外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[2]呂厚山.關節(jié)鏡外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.

[3]葛夕洪,王濱,孫西河,等.剝脫性骨軟骨炎的影像學診斷[J].國外醫(yī)學（臨床放射學分冊）,2002,25(4):247-250.

[4]Bohndorf K.Osteochondritis dissecans:A review and new MRI classification[J].Eur Radiol,1998,8(1):103-112.

[5]徐剛,潘志軍.距骨骨軟骨骨折的診斷和治療進展[J].中華骨科雜志,2006,26(9):627-629.

[6]郭秦煒,胡躍林,焦晨,等.距骨骨軟骨損傷的診斷及關節(jié)鏡治療[J].中華外科雜志,2008,46(3):206-209.