張蓓蓓 湛先保 李兆申

·綜述與講座·

胰腺黏液性囊性腫瘤

張蓓蓓 湛先保 李兆申

2010年WHO將胰胰黏液性囊性腫瘤(mucinous cystic neoplasms,MCNs)分為3種亞型：MCN伴低或中等級(jí)別異型增生;MCN伴高級(jí)別異型增生;MCN伴浸潤(rùn)性癌[1]。良性病變占絕大多數(shù)，但仍約20%[2]可進(jìn)展為癌。近年來(lái)由于影像技術(shù)的進(jìn)步及對(duì)該病認(rèn)識(shí)的深入，MCNs的檢出率逐漸升高。本文試從MCNs的病理學(xué)特征、起源分化、與性激素關(guān)系及分子標(biāo)記物等方面做一綜述。

一、胰腺M(fèi)CNs的病理學(xué)特征、起源分化及性激素對(duì)其影響

光鏡下MCNs由高柱狀產(chǎn)黏液上皮細(xì)胞及上皮下卵巢樣基質(zhì)組成[3]。目前認(rèn)為MCNs柱狀上皮來(lái)源于導(dǎo)管上皮[4]。免疫組化顯示，上皮角蛋白CK7、CK8、CK18、CK19和上皮膜抗原表達(dá)陽(yáng)性率較高，CK20和CA19-9次之。上皮和基質(zhì)均表達(dá)CD10[5]。胰腺M(fèi)CNs腫瘤標(biāo)本不同部位可呈現(xiàn)不同程度的良性、交界性及惡性增殖性改變[6]，即由于原位癌或浸潤(rùn)性癌散在分布于腫瘤組織中，病變部位和正常組織之間分界可截然突變[6]。取材應(yīng)首先選擇乳頭狀突起或結(jié)節(jié)部位[6]。目前認(rèn)為MCAs上皮的高增殖活性比例超過(guò)30%時(shí)傾向于向惡變進(jìn)展[7]。

腫瘤上皮有時(shí)可能顯示胃、腸和胰腺分化，這種現(xiàn)象在卵巢及腹膜后部位發(fā)生的MCNs中也可見(jiàn)到。大量文獻(xiàn)報(bào)告MCNs易發(fā)生在40～50歲的女性人群，并有診斷為MCNs的孕婦在懷孕期間腫瘤迅速增大破裂而行剖宮產(chǎn)術(shù)[8]及MCNs存在于乳腺中[9]的病例報(bào)道，這些均提示MCNs好發(fā)于女性及雌激素對(duì)MCNs發(fā)生發(fā)展的影響。但一項(xiàng)小樣本回顧性分析對(duì)比50歲前后的女性MCNs患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)腫瘤的大小、部位、良惡性比例和治療結(jié)果等指標(biāo)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。

MCNs另一特征性病理表現(xiàn)為卵巢樣基質(zhì)[6]。卵巢樣基質(zhì)由緊密排列的梭形細(xì)胞組成，常有不同程度的黃素化(iuteinized)，特征為單個(gè)或成簇的上皮樣細(xì)胞，細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，含有豐富的透明或嗜酸性胞質(zhì)。有時(shí)這些細(xì)胞類(lèi)似于卵巢門(mén)細(xì)胞(ovarian hilus cell)。從腺瘤到癌，間質(zhì)黃素化呈減少趨勢(shì)。體積大的MCNs間質(zhì)可能出現(xiàn)纖維化，細(xì)胞成分不豐富。罕見(jiàn)情況下MCNs出現(xiàn)具有肉瘤樣間質(zhì)或肉瘤樣的附壁結(jié)節(jié)。波紋蛋白、視網(wǎng)膜蛋白、酪氨酸羥化酶、SMA、α-抑制素、黑素A、CD99和Bcl-2等免疫表型[11]呈陽(yáng)性。MCNs中卵巢樣基質(zhì)可能是殘余的原始間充質(zhì)細(xì)胞過(guò)度生長(zhǎng)所致[12]。曾有文獻(xiàn)報(bào)道一位65歲女性患者同時(shí)罹患漿液性囊腺瘤(SCNs)和MCNs，據(jù)此病例可推測(cè)兩類(lèi)疾病組織起源可能相同[11]。采用孕激素受體(PR)、雌激素受體(ER)、抑制素、CD10、波紋蛋白等抗體分析SCNs及MCNs的免疫表型，發(fā)現(xiàn)SCNs及MCNs均含有PR陽(yáng)性間質(zhì)細(xì)胞[11]。男性患者病理檢查時(shí)若發(fā)現(xiàn)存在雌、孕激素受體陽(yáng)性可有助于確診，也提示了腫瘤微環(huán)境如性激素對(duì)MCNs作用的線索，但目前對(duì)男性發(fā)生卵巢樣基質(zhì)的病理生理機(jī)制仍不明了[6]。IPMN同為產(chǎn)黏液腫瘤上皮細(xì)胞，起源于胰腺導(dǎo)管上皮，兩者鑒別主要依靠前者存在卵巢樣基質(zhì)。而IPMN男性發(fā)病率高于女性[13]。如果嚴(yán)格以卵巢樣基質(zhì)作為病理診斷依據(jù)，則MCNs較IPMNs患病比例有下降趨勢(shì)[6]。對(duì)卵巢樣基質(zhì)的研究可能解釋MCNs患者性別傾向性及性激素對(duì)疾病發(fā)展的影響[5]。但仍需大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究性激素對(duì)MCNs的性別、年齡的影響。

二、MCNs相關(guān)基因改變

MCNs相關(guān)基因突變與胰腺導(dǎo)管上皮癌類(lèi)似，發(fā)生于12p號(hào)染色體的K-ras基因突變不僅出現(xiàn)在疾病早期，惡性進(jìn)展過(guò)程中其突變頻率似有增加(良性突變率20%，惡性90%)[6]。基因事件的累積效應(yīng)可能是良性病變向惡性進(jìn)展的原因[14]在MCNs、IPMNs、上皮內(nèi)瘤變中，MCNs與胰腺導(dǎo)管腺癌具有相似的基因突變譜，而IPMN和上皮內(nèi)瘤變組織學(xué)類(lèi)似，但基因突變譜不同，提示MCNs與胰腺導(dǎo)管上皮癌在腫瘤發(fā)生方面可能存在共性[15]。最近研究IPMN存在GNAS基因突變，而其他胰腺囊性良惡性腫瘤均無(wú)此突變，提示此突變可作為IPMN與MCNs的鑒別靶點(diǎn)[16]。 MCNs良惡性腫瘤中共表達(dá)Pdx1(作為同源轉(zhuǎn)錄因子在胚胎胰腺發(fā)育中起作用)[17]，說(shuō)明腫瘤進(jìn)展與胚胎發(fā)育的某些行為存在共同之處。另有關(guān)于p53在MCNs上皮的惡性改變時(shí)表達(dá)陽(yáng)性[15]及TP5基因突變參與細(xì)胞異型性增生和惡變[18]的研究報(bào)告。在動(dòng)物模型的研究中還得出K-ras和p53對(duì)癌癥發(fā)展起協(xié)同作用的結(jié)論，但p53對(duì)浸潤(rùn)性癌變并不是必要的[19]。在浸潤(rùn)性MCNs中發(fā)現(xiàn)上皮SMD4/DPC4失活[6]，且SMD4突變發(fā)生在疾病的晚期[14]，但在卵巢樣基質(zhì)中未改變，這說(shuō)明卵巢樣基質(zhì)作為腫瘤成份并未參與腫瘤的進(jìn)展[14]。在鑒別腫瘤良惡性方面最近有關(guān)于端粒酶活性、DNA特征和突變的研究[6]，其中端粒酶只在惡性及潛在惡性的胰腺囊性腫瘤中特異表達(dá)，而良性或假性囊腫則不表達(dá)[20]。伴有肉瘤樣間質(zhì)的MCNs中還發(fā)現(xiàn)6q、9p、8p等位基因缺失[5]。對(duì)MCNs全基因組的分析顯示[5]，將正常導(dǎo)管上皮與MCNs進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)有114個(gè)基因表達(dá)均增加至少3倍。在胰腺實(shí)性腫塊(胰腺癌、實(shí)性假乳頭狀瘤、內(nèi)分泌性腫瘤)囊性變的回顧性研究中還有懷疑囊變?yōu)镸CNs的報(bào)道[21]顯示各腫瘤與MCNs之間的分子聯(lián)系。有研究選擇了在胰腺癌中過(guò)表達(dá)的5種miRNAs (miR-21,miR-155,miR-221,miR-17-3p,miR-191)對(duì)其在胰腺囊性腫瘤(SCNs、MCNs、IPMN及其他)囊液中的表達(dá)進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)黏液性囊液中miR-21、miR-221、miR-17-3p表達(dá)量明顯上調(diào)，并對(duì)miR-21數(shù)據(jù)做ROC曲線分析，其特異性達(dá)到76%，敏感性80%[22]，其在胰腺腫瘤惡變中可能作為一種標(biāo)記物。在胰腺炎、胰腺癌的研究中已發(fā)現(xiàn)特異性的miRNAs[23]其在MCNs腫瘤發(fā)生發(fā)展中是否起作用， 沒(méi)有突破性進(jìn)展。

三、腫瘤分子標(biāo)記物

目前MCNs腫瘤標(biāo)記物可從血清及FNA收集的囊液中獲得。血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物主要有CEA、CA 72-4、CA19-9、CA15-3等。一些文獻(xiàn)回顧性分析了腫瘤標(biāo)記物對(duì)MCNs診斷的價(jià)值，如囊液CEA水平可隨腫瘤進(jìn)展而升高，并推薦初始穿刺液CEA水平低的患者可經(jīng)過(guò)一段時(shí)間重復(fù)穿刺來(lái)排除惡性病變[24]。血清腫瘤標(biāo)記物CEA、CA 19-9升高，囊液CEA、CA19-9、TGA-72、CA15-3或黏蛋白樣癌相關(guān)抗原(MCA)水平較高而淀粉酶水平較低[24]均提示MCNs。在不同病例研究中所得出的諸如CEA、CA 19-9水平作為區(qū)分良惡性病變的數(shù)值存在較大變異。在對(duì)9例淋巴樣上皮囊腫病變的手術(shù)標(biāo)本的研究中還發(fā)現(xiàn)78%的囊腫存在產(chǎn)黏液細(xì)胞，同時(shí)表達(dá)CEA、CA19-9[25]，需注意鑒別。淀粉酶雖不能作為腫瘤標(biāo)記物，對(duì)于鑒別囊液與導(dǎo)管系統(tǒng)相通性判斷上有較大提示作用。鑒于上述腫瘤標(biāo)記物的敏感性和特異性對(duì)疾病診斷尚不理想，研究人員正試圖尋找一些新型標(biāo)記物，以提高疾病診斷或作為治療的靶點(diǎn)。

1．Claudin家族：Claudin是細(xì)胞間緊密連接的固有蛋白成分，已證實(shí)在許多腫瘤中都有表達(dá)改變[26]。Borka的研究中觀察到Claudin-1、Claudin-4和Claudin-7不僅存在于胰腺正常導(dǎo)管上皮，在良性、交界性及惡性MCNs中也均有表達(dá)。在MCNs良性及惡性腫瘤中，Claudin-1、Claudin-2、Claudin-4和Claudin-7均陽(yáng)性[26]。MCNs和IPMNs均被認(rèn)為是可進(jìn)展為胰腺導(dǎo)管上皮癌的癌前病變。采用外科手術(shù)標(biāo)本對(duì)MCNs及IPMNs患者Claudin-2、Claudin-4、Claudin-18表達(dá)水平及組織病理亞型與其關(guān)系的分析結(jié)果顯示，MCNs中Claudin-4低水平表達(dá)，IPMN中表達(dá)水平最高。兩者Claudin-2表達(dá)水平均隨組織學(xué)惡變進(jìn)展而下降，Claudin-4和Claudin-8增強(qiáng)。提示Claudin不同亞型的不同表達(dá)水平有可能作為鑒別此兩種病變及病變進(jìn)展的腫瘤學(xué)分子標(biāo)志物[27]。

2．表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)和促分裂原活化蛋白激酶(MAPK)：在一項(xiàng)檢測(cè)EGFR和MAPK及兩者磷酸化產(chǎn)物的研究中發(fā)現(xiàn)，EGFR、磷酸化EGFR、MAPK及磷酸化MAPK在MCNs中表達(dá)量分別為12%、0、33%、27%，而在SCNs患者中分別為100%、54%、100%、69%。EGFR轉(zhuǎn)錄在MCNs及SCNs中分別增加2.5和53.5倍。以上數(shù)據(jù)的顯著差異說(shuō)明EGFR和MAPK的表達(dá)亦可能作為鑒別MCNs和SCN的標(biāo)記物或治療的靶點(diǎn)[28]。

3．Chemokine(C-C motif) ligand 20(CCL20)和C-C chemokine receptor type 6(CCR6)：CCL20屬于CC-炎癥趨化家族，已報(bào)道CCL在炎癥細(xì)胞招募方面起作用，在巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞及樹(shù)突細(xì)胞中CCL均有表達(dá)，并已證實(shí)在白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肝細(xì)胞癌、前列腺癌、結(jié)直腸腺癌、肺癌、口腔鱗癌中也有表達(dá)。CCR6為G耦聯(lián)7次跨膜蛋白的趨化因子受體。CCL20在樹(shù)突細(xì)胞中通過(guò)CCR6選擇性傳遞信號(hào)。有研究觀察到CCL20在MCNs中表達(dá)低下，在胰腺癌中表達(dá)上調(diào)。CCR6在MCNs、慢性胰腺炎、胰腺癌中表達(dá)均上調(diào)。即CCL20表達(dá)僅限于胰腺癌，而CCR6在潛在惡性病變MCNs、高危惡性炎癥病變(慢性胰腺炎)及胰腺癌中均轉(zhuǎn)錄表達(dá)，由此推斷CCL20及CCR6可能參與了腫瘤惡變進(jìn)程[29]。CCL的進(jìn)一步研究，如信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)等，可能為明確MCNs向惡變進(jìn)展提供線索。

4．粘蛋白(MUC)：Roggin等[5]對(duì)22例MCNs粘蛋白特征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在MCNs中檢出了MUC1(通常出現(xiàn)在IPMN中)，這種粘蛋白在非浸潤(rùn)性MCNs中表達(dá)陰性，而在浸潤(rùn)性癌中表達(dá)陽(yáng)性。另外，MUC5AC廣泛表達(dá)于所有MCNs中，MUC6只在浸潤(rùn)性癌中表達(dá)陽(yáng)性。但其他對(duì)粘蛋白的研究結(jié)果并沒(méi)有如此樂(lè)觀，MUC作為腫瘤標(biāo)記物其敏感性及特異性并不理想[5]。對(duì)粘蛋白表達(dá)低下或陰性的現(xiàn)象有研究解釋為目前檢測(cè)方法中蛋白酶的干擾導(dǎo)致了粘蛋白的降解。MUCM1、MUC5AC粘蛋白在胰腺導(dǎo)管腺癌中檢出率93%，正常成人或胚胎胰腺組織均不能檢出。在該項(xiàng)研究中利用常規(guī)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)至少3例穿刺獲得的黏液性囊液MUCM1陰性，而采用放免法復(fù)測(cè)為陽(yáng)性。與血清相比，囊液可能包含各種酶(淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶)和其他生化成分如膽酸、血清蛋白等。這些成分干擾測(cè)定并可能導(dǎo)致一些虛假的結(jié)果。根據(jù)此項(xiàng)研究提示，腫瘤病變極有可能存在特異性標(biāo)記物，但限于目前檢測(cè)手段存在未知因素的干擾，尚未有研究報(bào)告[30]。

5．鈣連接蛋白(S100 P)：多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)S100 P是胰腺癌的早期標(biāo)志物，并參與腫瘤進(jìn)展過(guò)程。并有研究報(bào)告鈣連接蛋白S100 P在MCNs中的水平是正常導(dǎo)管上皮的102倍[5]。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.02.025

上海市教委科研創(chuàng)新重點(diǎn)項(xiàng)目(11ZZ72)

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科

湛先保，Email:xianbaozhan@yahoo.com

2011-05-23)

(本文編輯：呂芳萍)