包善華 謝敏 潘一明 王健

·短篇論著·

胰源性區(qū)域性門脈高壓癥46例的個體化治療

包善華 謝敏 潘一明 王健

區(qū)域性門脈高壓癥(regional portal hypertension,RPH),亦稱“左側(cè)門脈高壓癥”、“局限性門脈高壓癥”等,約占門靜脈高壓癥患者的5%[1-2],但卻是惟一可治愈的門脈高壓癥。根據(jù)病因RPH可分為胰源性、脾源性和腹膜后源性3類,其中以胰源性(pancreatic sinistral portal hypertension，PSPH)最為常見。本研究收集我科近10年收治的胰源性門脈高壓病例,分析報道如下。

一、資料與方法

1．一般資料：2001年6月至2011年6月我科共收治46例胰源性門靜脈高壓癥患者，其中男27例，女19例，年齡32～71歲,平均年齡54歲。標準診斷：(1)具有門脈高壓癥臨床表現(xiàn)，如脾腫大、脾功能亢進、側(cè)支循環(huán)形成等；(2)除外導致門脈高壓癥的其他原因，如肝硬化、血液系統(tǒng)疾病等；(3)存在胰腺相關(guān)疾病，如慢性胰腺炎、胰體尾占位等。診斷胰腺癌15例，胰腺良性占位病變6例，胰腺假性囊腫9例，脾動脈瘤2例，慢性胰腺炎14例。

2．治療：手術(shù)治療36例，非手術(shù)治療10例。

二、結(jié)果

1．并發(fā)癥：46例患者中并發(fā)上消化道出血12例，其中9例胰腺癌，3例胰腺假性囊腫。纖維胃鏡或鋇餐提示患者有胃底靜脈曲張，以脾門及胃網(wǎng)膜靜脈叢擴張，迂曲為主，部分胃短靜脈擴張，未見明顯食管靜脈曲張。螺旋CT門靜脈成像顯示脾靜脈阻塞或狹窄。

2．治療方法：21例胰腺占位病變者中9例胰腺癌并發(fā)上消化道出血者行胰體尾切除+脾切除+斷流術(shù)；12例無上消化道出血者行胰體尾切除+脾切除術(shù)。9例胰腺假性囊腫中3例并發(fā)上消化道出血者行胰腸吻合+脾切除+斷流術(shù)；6例無上消化道出血者中3例行胰腸吻合+脾切除術(shù)，3例行胰腸吻合+脾動脈結(jié)扎術(shù)。2例脾動脈瘤行胰體尾切除+脾切除術(shù)(完整切除動脈瘤)。14例慢性胰腺炎患者中3例行脾動脈結(jié)扎，11例非手術(shù)治療。

3．隨訪：36例患者獲得隨訪。內(nèi)鏡復(fù)查見曲張靜脈明顯改善。15例胰腺癌患者于術(shù)后3～14個月病死，其余病例隨訪5個月～9年均無出血或出血復(fù)發(fā)。

討論在解剖上腸系膜上靜脈和脾靜脈在胰頸部后方匯合成門靜脈主干， 脾靜脈大部分位于胰腺背面，胰腺病變易累及門靜脈及其屬支，造成血管狹窄或閉塞， 血液回流受阻，壓力升高，引起廣泛性或區(qū)域性門脈高壓癥，尤其是脾靜脈阻塞造成左側(cè)區(qū)域性門脈高壓癥在臨床上最為常見。一般認為，胰腺疾病累及毗鄰血管的機制包括機械性壓迫、腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移、血栓形成等[3]。此外，胰腺疾病時酶代謝紊亂、高凝狀態(tài)等亦是不可忽視的因素。近年來胰腺腫瘤引起的胰源性門脈高壓癥呈上升趨勢，主要是以體尾部腫瘤多見，胰腺腫瘤主要是以壓迫脾臟及其血管為主，同時有腫瘤的浸潤[4]。

王靜等[5]通過多層螺旋CT血管成像診斷胰源性門脈高壓側(cè)支循環(huán)的開放，發(fā)現(xiàn)胰源性門脈高壓常引起胃網(wǎng)膜右靜脈(18/19)和胃冠狀靜脈曲張(15/19)，較少有食管下段靜脈曲張(2/19)，無臍靜脈開放，與Kamel等[6]的研究結(jié)果相仿。胰源性門脈高壓側(cè)支開放常見途徑為：(1)取道胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈經(jīng)胃壁靜脈網(wǎng)從胃網(wǎng)膜右靜脈回流至腸系膜上靜脈；(2)由于門脈壓力正常，食管下段靜脈很容易通過胃冠狀靜脈回流至門靜脈。由于其食管下段靜脈曲張多不明顯，其危險性遠小于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂大出血。根據(jù)胰源性門靜脈高壓癥的病因及病理過程，單純切除脾臟治療胰源性門靜脈高壓癥即能降低區(qū)域性門靜脈的壓力，且又能治療上消化道出血、消除脾功能亢進。

以往認為，慢性胰腺炎時脾靜脈血栓形成是導致胃底靜脈曲張破裂出血的高危因素，應(yīng)該行脾切除術(shù)防止出血。林德新等[7]通過橫斷層面成像技術(shù)和胃鏡檢查證實，合并脾靜脈栓塞的患者僅4%有胃底靜脈曲張破裂出血而需手術(shù)治療，因此對慢性胰腺炎誘導的脾靜脈栓塞患者進行常規(guī)手術(shù)切除脾臟是不必要的。本結(jié)果顯示，胰腺炎患者曲張靜脈的出血率不高，而切除脾臟只是緩解而非完全去除造成靜脈曲張的原因， 所以我們沒有對慢性胰腺炎導致的胰源性門脈高壓患者行脾切除術(shù)，隨訪中也未發(fā)生出血癥狀。對病變在胰尾的胰源性門脈高壓，由于與脾臟粘連而多主張在胰體尾切除同時或擇期行脾切除。合并上消化道出血者，單純切脾易再出血，應(yīng)同時行斷流術(shù)。脾動脈結(jié)扎術(shù)主要適用于多臟器功能障礙不能耐受手術(shù)者和由于原發(fā)病不能切除者。對胰源性門靜脈高壓癥患者有上消化道出血者積極手術(shù)是明智的。

[1] 周寧新. 慢性胰脈炎與胰源性區(qū)域性門脈高壓癥.中國實用外科雜志,1997,17:207-209.

[2] Mercado MA,Orozco H,Chan C,et al.Surgical treatment of non-cirrhoticpresinusoidal portal hypertension.Hepatogastroenterology,2004,51:1757-1760.

[3] Alexakis N,Sutton R,Rarary M,et al.Major resection for chronic pancreatitis in patients with vascular involvement is associated with increased postoperative mortability.Br J Surg,2004,91:1020-1026.

[4] Ismail FW，Mumtaz K，Chawla T，et al.Gastric variceal bleed in a patient without liver cirhosis: anunusual cause of haematemesis.Singapoer Med J，2007，48:e171-e173.

[5] 王靜，劉文亞. 多層螺旋CT血管成像診斷胰源性與肝硬化門脈高壓不同側(cè)支循環(huán)的價值.中國醫(yī)學影像技術(shù)，2005,21:1711-1713.

[6] Kamel IR，Lawler LP，Corl FM，et al.Patterns of collateral pathways in extraheptic portal hypertension as demonstrated by multidetector row computed tomography and advanced image processing.J Comput Assist Tomogr, 2004，28:469-477.

[7] 林德新，李旋，林楓，等. 胰源性門脈高壓癥的研究進展.國際外科學雜志，2008,35:51-53.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.05.015

210008 南京，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院普外科(包善華、謝敏、潘一明)；江蘇大學醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院(王健)

王健，Email:wangjian197906@126.com

2011-12-22)

(本文編輯：屠振興)