包善華 謝敏 潘一明 王健

·短篇論著·

胰源性區(qū)域性門(mén)脈高壓癥46例的個(gè)體化治療

包善華 謝敏 潘一明 王健

區(qū)域性門(mén)脈高壓癥(regional portal hypertension,RPH),亦稱(chēng)“左側(cè)門(mén)脈高壓癥”、“局限性門(mén)脈高壓癥”等,約占門(mén)靜脈高壓癥患者的5%[1-2],但卻是惟一可治愈的門(mén)脈高壓癥。根據(jù)病因RPH可分為胰源性、脾源性和腹膜后源性3類(lèi),其中以胰源性(pancreatic sinistral portal hypertension，PSPH)最為常見(jiàn)。本研究收集我科近10年收治的胰源性門(mén)脈高壓病例,分析報(bào)道如下。

一、資料與方法

1．一般資料：2001年6月至2011年6月我科共收治46例胰源性門(mén)靜脈高壓癥患者，其中男27例，女19例，年齡32～71歲,平均年齡54歲。標(biāo)準(zhǔn)診斷：(1)具有門(mén)脈高壓癥臨床表現(xiàn)，如脾腫大、脾功能亢進(jìn)、側(cè)支循環(huán)形成等；(2)除外導(dǎo)致門(mén)脈高壓癥的其他原因，如肝硬化、血液系統(tǒng)疾病等；(3)存在胰腺相關(guān)疾病，如慢性胰腺炎、胰體尾占位等。診斷胰腺癌15例，胰腺良性占位病變6例，胰腺假性囊腫9例，脾動(dòng)脈瘤2例，慢性胰腺炎14例。

2．治療：手術(shù)治療36例，非手術(shù)治療10例。

二、結(jié)果

1．并發(fā)癥：46例患者中并發(fā)上消化道出血12例，其中9例胰腺癌，3例胰腺假性囊腫。纖維胃鏡或鋇餐提示患者有胃底靜脈曲張，以脾門(mén)及胃網(wǎng)膜靜脈叢擴(kuò)張，迂曲為主，部分胃短靜脈擴(kuò)張，未見(jiàn)明顯食管靜脈曲張。螺旋CT門(mén)靜脈成像顯示脾靜脈阻塞或狹窄。

2．治療方法：21例胰腺占位病變者中9例胰腺癌并發(fā)上消化道出血者行胰體尾切除+脾切除+斷流術(shù)；12例無(wú)上消化道出血者行胰體尾切除+脾切除術(shù)。9例胰腺假性囊腫中3例并發(fā)上消化道出血者行胰腸吻合+脾切除+斷流術(shù)；6例無(wú)上消化道出血者中3例行胰腸吻合+脾切除術(shù)，3例行胰腸吻合+脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。2例脾動(dòng)脈瘤行胰體尾切除+脾切除術(shù)(完整切除動(dòng)脈瘤)。14例慢性胰腺炎患者中3例行脾動(dòng)脈結(jié)扎，11例非手術(shù)治療。

3．隨訪(fǎng)：36例患者獲得隨訪(fǎng)。內(nèi)鏡復(fù)查見(jiàn)曲張靜脈明顯改善。15例胰腺癌患者于術(shù)后3～14個(gè)月病死，其余病例隨訪(fǎng)5個(gè)月～9年均無(wú)出血或出血復(fù)發(fā)。

討論在解剖上腸系膜上靜脈和脾靜脈在胰頸部后方匯合成門(mén)靜脈主干， 脾靜脈大部分位于胰腺背面，胰腺病變易累及門(mén)靜脈及其屬支，造成血管狹窄或閉塞， 血液回流受阻，壓力升高，引起廣泛性或區(qū)域性門(mén)脈高壓癥，尤其是脾靜脈阻塞造成左側(cè)區(qū)域性門(mén)脈高壓癥在臨床上最為常見(jiàn)。一般認(rèn)為，胰腺疾病累及毗鄰血管的機(jī)制包括機(jī)械性壓迫、腫瘤浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移、血栓形成等[3]。此外，胰腺疾病時(shí)酶代謝紊亂、高凝狀態(tài)等亦是不可忽視的因素。近年來(lái)胰腺腫瘤引起的胰源性門(mén)脈高壓癥呈上升趨勢(shì)，主要是以體尾部腫瘤多見(jiàn)，胰腺腫瘤主要是以壓迫脾臟及其血管為主，同時(shí)有腫瘤的浸潤(rùn)[4]。

王靜等[5]通過(guò)多層螺旋CT血管成像診斷胰源性門(mén)脈高壓側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放，發(fā)現(xiàn)胰源性門(mén)脈高壓常引起胃網(wǎng)膜右靜脈(18/19)和胃冠狀靜脈曲張(15/19)，較少有食管下段靜脈曲張(2/19)，無(wú)臍靜脈開(kāi)放，與Kamel等[6]的研究結(jié)果相仿。胰源性門(mén)脈高壓側(cè)支開(kāi)放常見(jiàn)途徑為：(1)取道胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈經(jīng)胃壁靜脈網(wǎng)從胃網(wǎng)膜右靜脈回流至腸系膜上靜脈；(2)由于門(mén)脈壓力正常，食管下段靜脈很容易通過(guò)胃冠狀靜脈回流至門(mén)靜脈。由于其食管下段靜脈曲張多不明顯，其危險(xiǎn)性遠(yuǎn)小于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂大出血。根據(jù)胰源性門(mén)靜脈高壓癥的病因及病理過(guò)程，單純切除脾臟治療胰源性門(mén)靜脈高壓癥即能降低區(qū)域性門(mén)靜脈的壓力，且又能治療上消化道出血、消除脾功能亢進(jìn)。

以往認(rèn)為，慢性胰腺炎時(shí)脾靜脈血栓形成是導(dǎo)致胃底靜脈曲張破裂出血的高危因素，應(yīng)該行脾切除術(shù)防止出血。林德新等[7]通過(guò)橫斷層面成像技術(shù)和胃鏡檢查證實(shí)，合并脾靜脈栓塞的患者僅4%有胃底靜脈曲張破裂出血而需手術(shù)治療，因此對(duì)慢性胰腺炎誘導(dǎo)的脾靜脈栓塞患者進(jìn)行常規(guī)手術(shù)切除脾臟是不必要的。本結(jié)果顯示，胰腺炎患者曲張靜脈的出血率不高，而切除脾臟只是緩解而非完全去除造成靜脈曲張的原因， 所以我們沒(méi)有對(duì)慢性胰腺炎導(dǎo)致的胰源性門(mén)脈高壓患者行脾切除術(shù)，隨訪(fǎng)中也未發(fā)生出血癥狀。對(duì)病變?cè)谝任驳囊仍葱蚤T(mén)脈高壓，由于與脾臟粘連而多主張?jiān)谝润w尾切除同時(shí)或擇期行脾切除。合并上消化道出血者，單純切脾易再出血，應(yīng)同時(shí)行斷流術(shù)。脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)主要適用于多臟器功能障礙不能耐受手術(shù)者和由于原發(fā)病不能切除者。對(duì)胰源性門(mén)靜脈高壓癥患者有上消化道出血者積極手術(shù)是明智的。

[1] 周寧新. 慢性胰脈炎與胰源性區(qū)域性門(mén)脈高壓癥.中國(guó)實(shí)用外科雜志,1997,17:207-209.

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[5] 王靜，劉文亞. 多層螺旋CT血管成像診斷胰源性與肝硬化門(mén)脈高壓不同側(cè)支循環(huán)的價(jià)值.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2005,21:1711-1713.

[6] Kamel IR，Lawler LP，Corl FM，et al.Patterns of collateral pathways in extraheptic portal hypertension as demonstrated by multidetector row computed tomography and advanced image processing.J Comput Assist Tomogr, 2004，28:469-477.

[7] 林德新，李旋，林楓，等. 胰源性門(mén)脈高壓癥的研究進(jìn)展.國(guó)際外科學(xué)雜志，2008,35:51-53.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.05.015

210008 南京，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院普外科(包善華、謝敏、潘一明)；江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院(王健)

王健，Email:wangjian197906@126.com

2011-12-22)

(本文編輯：屠振興)