張桂福

(濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266071)

精索靜脈曲張[1]是指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張和迂曲，多見于青壯年，發(fā)病率約占男性人群的10％～15％，以左側(cè)發(fā)病為多。手術(shù)是治療精索靜脈曲張的有效方法。目前采用的手術(shù)方法多種多樣，針對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備少，條件較差的實(shí)際，我們門診部2009—2012年，采用局麻下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)，治療Ⅲ度原發(fā)性精索靜脈曲張36例，取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般情況 36例患者，年齡16～32歲，均為左側(cè)發(fā)病，所有病例均有不同程度的陰囊墜脹不適，站立時(shí)間久了墜脹感加重，平臥時(shí)明顯減輕，甚至消失。體檢左側(cè)陰囊內(nèi)精索增粗，呈不同程度的迂曲，可見蚯蚓狀靜脈團(tuán)塊。1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)吳階平等[2]分度標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度，站立平靜呼吸時(shí)，看不到曲張靜脈，Valsalva實(shí)驗(yàn)時(shí)可觸及曲張的靜脈；Ⅱ度，站立時(shí)外觀無明顯異常，但可觸及蚯蚓狀團(tuán)塊，平臥時(shí)團(tuán)塊迅速消失；Ⅲ度，在陰囊表面可見曲張的靜脈團(tuán)塊，觸及明顯的蚯蚓狀團(tuán)塊，平臥后消失較慢。36例患者均診斷為Ⅲ度原發(fā)性精索靜脈曲張。

1.3 手術(shù)方法 患者取仰臥位，選擇髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中點(diǎn)，腹股溝韌帶上方2 cm處[3]平行于腹股溝韌帶，用美藍(lán)標(biāo)記3～4 cm作為皮膚切口。用碘伏消毒皮膚。以1％利多卡因10 mL滴入3～4滴腎上腺素為麻藥，分別從標(biāo)記線的兩端注入至皮下、腹肌內(nèi)。麻藥起效后，逐層切開皮膚、皮下和腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹橫肌筋膜。此時(shí)可向腹膜噴灑約2 mL利多卡因，向內(nèi)側(cè)推開腹膜，顯露精索，向精索內(nèi)注入約3 mL利多卡因。此處精索內(nèi)靜脈常為1支，也可為2～4支，仔細(xì)分離每一條靜脈，雙重結(jié)扎，中間距約為2～3 cm，切除中間一段，將兩斷端結(jié)扎在一起。注意保護(hù)精索動(dòng)脈，盡量避免損傷和被扎，檢查無靜脈漏扎，分層關(guān)閉切口。

1.4 手術(shù)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后陰囊內(nèi)曲張靜脈消失，墜脹感消失或明顯改善。隨訪1年無復(fù)發(fā)，無睪丸萎縮，無慢性精索疼痛，無陰囊水腫等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

麻醉效果滿意。36例手術(shù)均成功，其中3例術(shù)后陰囊輕度水腫，2～4 d后水腫消退。隨訪1年無復(fù)發(fā)，無睪丸萎縮，無慢性精索疼痛，無陰囊水腫等并發(fā)癥。

3 討論

目前，外科手術(shù)是治療精索靜脈曲張的有效治療方法，手術(shù)方式多種多樣，常用的有腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)、Palomo手術(shù)、改良Palomo術(shù)、精索靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、經(jīng)腹腔鏡曲張靜脈結(jié)扎術(shù)等等。我們選用腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎這一術(shù)式，是由于精索靜脈到內(nèi)環(huán)處常匯成1支，便于分離精索靜脈，防止漏扎，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。有報(bào)道[4-5]術(shù)后復(fù)發(fā)率在15％～16％，這可能與手術(shù)操作中拉鉤牽拉，器械分離或用手觸摸精索引起血管痙攣，靜脈空虛，辨認(rèn)困難，從而漏扎靜脈有關(guān)。我們分離出靜脈后，先在各支靜脈下穿入兩根4號(hào)線，松開，不急于結(jié)扎，使因刺激而痙攣的血管完全恢復(fù)，仔細(xì)觀察確認(rèn)無漏扎或誤扎后再結(jié)扎，離斷精索靜脈。3例術(shù)后出現(xiàn)陰囊水腫，2～4 d水腫消退，筆者認(rèn)為是由局部注射麻藥及術(shù)中分離切割等刺激引起。精索靜脈蔓狀靜脈叢由睪丸、附睪的靜脈匯集而成[6]，與腹壁下靜脈、旋髂淺靜脈、陰部淺深靜脈間有交通支存在，結(jié)扎精索靜脈一般不會(huì)影響睪丸、附睪的靜脈回流，而高位結(jié)扎有效的解決了腎靜脈血的返流問題。因此蔓狀靜脈叢血液瘀滯情況得到改善，從而消除了癥狀。腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)以其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，近年來得到臨床重視和廣泛開展，但是該術(shù)式設(shè)備要求高，治療費(fèi)用高，難以在門診開展。而局麻下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)，簡便易行，操作方便，效果確實(shí)，治療費(fèi)用很低，適宜門診開展。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：700.

[2]吳階平，那彥群，郭震華.實(shí)用泌尿外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：565.

[3]鄧春華，戴宇平，陳煒.男科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：519-520.

[4]尹永生，史葆光，顏東文，等.對(duì)比Palomo手術(shù)與腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2007，12(5)：320-322.

[5]何順東，潘毓明.不同手術(shù)方式治療精索靜脈曲張的臨床療效分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(10)：1615.

[6]陳國強(qiáng)，蔣冬非，陳晨，等.精索內(nèi)動(dòng)靜脈同時(shí)結(jié)扎治療精索靜脈曲張的臨床研究[J].中華男科學(xué)雜志，2010，16(2)：156-157.