梁萍

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，530021)

黃體血腫是卵巢非贅生性腫物，屬功能性良性卵巢囊腫，臨床上不需特殊處理，觀察一段時(shí)間后多數(shù)能自然消退。因其形態(tài)結(jié)構(gòu)的多樣性，容易誤診為巧克力囊腫、囊性畸胎瘤、實(shí)性占位等而行手術(shù)治療[1]。因此，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，就顯得尤為重要。本文通過(guò)對(duì)58例卵巢黃體血腫患者的聲像圖變化的分析及彩色多普勒特征，歸納其共性和特異性，旨在提高診斷率，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行陰道彩超檢查疑是黃體血腫的病例58例，年齡20～47歲。其中臨床診斷子宮肌瘤20例，盆腔炎25例，常規(guī)體檢12例，早孕1例，平素月經(jīng)周期正常，超聲檢查的時(shí)間均在月經(jīng)周期的黃體期，早孕者在懷孕約6周時(shí)。

1.2 儀器和方法 應(yīng)用Hitachi EUB-5500型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率為6.5～9 MHz；飛利浦飛凡彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率為7.5 MHz?；颊吲拍蚝笕“螂捉厥?，將陰道探頭套無(wú)菌避孕套后緩慢放入陰道內(nèi)，常規(guī)掃查子宮及雙附件，發(fā)現(xiàn)卵巢腫物后，觀察腫物的大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲特征，并運(yùn)用彩色多普勒檢查腫物內(nèi)及周邊血流情況，測(cè)量阻力指數(shù)值，擬診為黃體血腫的患者囑其下次月經(jīng)干凈3 d后再次復(fù)查，依據(jù)檢查情況，部分患者隨訪1～4個(gè)月，直到病灶消失。

2 結(jié)果

本組58例患者，隨訪證實(shí)50例(其中1～4個(gè)月后病變消失49例，1例早孕者11周后病變消失)，手術(shù)證實(shí)8例，腫物最大直徑約71 mm，最小直徑約18 mm。

2.1 二維超聲特點(diǎn)及分型 根據(jù)黃體血腫出血量和時(shí)間不同，其聲像表現(xiàn)多樣，可分為囊性、囊實(shí)混合性、類實(shí)性3種。

2.1.1 囊性黃體血腫超聲表現(xiàn) 囊性黃體血腫40例，超聲表現(xiàn)為：①密集光點(diǎn)型10例，為無(wú)回聲內(nèi)見(jiàn)密集光點(diǎn)，此型容易與卵巢巧克力囊腫相混淆。②網(wǎng)狀型30例，無(wú)回聲內(nèi)可見(jiàn)較多分枝狀高回聲呈網(wǎng)格樣，酷似分隔，分隔纖細(xì)。

2.1.2 囊實(shí)混合性黃體血腫超聲表現(xiàn) 囊實(shí)混合性黃體血腫16例，超聲表現(xiàn)為：①囊實(shí)混雜型13例，囊腔內(nèi)回聲雜亂，可見(jiàn)形態(tài)不規(guī)則的實(shí)性團(tuán)塊，似棉絮狀，回聲稍強(qiáng)，實(shí)性成分內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則無(wú)回聲或網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)，似囊腺瘤。②囊液分層型3例，稍強(qiáng)回聲的實(shí)性團(tuán)塊沉積于囊腔底部，上方為無(wú)回聲，呈分層樣，類似畸胎瘤的脂液分層征。

2.1.3 類實(shí)性黃體血腫超聲表現(xiàn) 類實(shí)性黃體血腫2例，超聲表現(xiàn)為：內(nèi)部為不均勻高回聲，部分局部回聲偏低，易誤診為卵巢惡性腫瘤。

2.2 彩超特點(diǎn) 58例病灶內(nèi)部均無(wú)血流信號(hào)顯示。41例黃體血腫周邊見(jiàn)環(huán)形或半環(huán)形血流信號(hào)，余17例周邊未探及血流信號(hào)，RI值約0.50左右。

2.3 臨床表現(xiàn) 58例黃體血腫患者中，50例伴有不同程度的下腹疼痛，8例患者無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。

2.4 手術(shù)及隨訪結(jié)果 手術(shù)8例，囊腔內(nèi)見(jiàn)凝血塊形成。隨訪50例黃體血腫，復(fù)查病灶均呈進(jìn)行性縮小至消失，卵巢逐步恢復(fù)正常形態(tài)，其中25例(25/50，50％)黃體血腫，腫物直徑約18～40mm，1個(gè)月后復(fù)查病變消失；12例(12/50，24％)腫物直徑約41～51 mm，2個(gè)月后消失；6例 (6/50，12％)腫物直徑約51～61 mm，3個(gè)月后消失；7例(7/50，14％)腫物直徑約61～71 mm，4個(gè)月后消失。由此可見(jiàn)，腫物消失時(shí)間與其分型無(wú)關(guān)，而與其大小關(guān)系密切。

2.5 誤診 超聲明確診斷黃體血腫53例，診斷符合率為91％(53/58)，誤診5例，1例誤診為巧克力囊腫，1例誤診為畸胎瘤，1例誤診為囊腺瘤，1例誤診為卵巢惡性腫瘤，1例誤診為附件炎性包塊。

3 討論

3.1 黃體血腫生理及臨床表現(xiàn) 卵泡排卵后，卵泡壁塌陷，卵泡膜內(nèi)血管破裂，血液流入腔內(nèi)凝成血塊而形成血腫；排卵后7～8 d，黃體體積達(dá)最高峰，直徑10～20 mm，如超生理量的出血進(jìn)入黃體中心腔則形成黃體血腫[2]。因此，黃體血腫多見(jiàn)于月經(jīng)的中后期，偶見(jiàn)于早孕期。黃體血腫形成的生理特點(diǎn)決定其多發(fā)生于生育年齡婦女，青春早期和兒童期少見(jiàn)，患者大都無(wú)明顯臨床癥狀，常見(jiàn)癥狀為月經(jīng)中后期突發(fā)的下腹不適、疼痛，可忍受。

3.2 黃體血腫二維超聲表現(xiàn) 黃體血腫一般經(jīng)歷急性出血、血凝塊形成和溶血3個(gè)階段，不同階段其聲像表現(xiàn)也不斷發(fā)生改變，短期內(nèi)表現(xiàn)的多樣性及多變性是黃體血腫區(qū)別于卵巢其他贅生性病變的重要特征，掌握其生理演變過(guò)程，有助于鑒別診斷。

3.2.1 黃體血腫早期 囊內(nèi)新鮮出血表現(xiàn)為無(wú)回聲區(qū)內(nèi)充滿細(xì)密點(diǎn)狀回聲，呈典型囊性改變。

3.2.2 黃體血腫中期 血液開(kāi)始凝固，由于纖維蛋白絲滲出，囊腔內(nèi)可見(jiàn)呈“網(wǎng)樣”分布的帶狀高回聲，這被廣泛認(rèn)為是診斷黃體血腫的一個(gè)重要征象[3]，囊內(nèi)血凝塊形成后，病灶回聲顯著增高，類似實(shí)性團(tuán)塊回聲，如有血清析出，囊腔內(nèi)可產(chǎn)生分層現(xiàn)象，即上方為無(wú)回聲的血清，底部為血凝塊。這個(gè)階段超聲表現(xiàn)最為多樣，可呈囊性、囊實(shí)混合性及類實(shí)性改變。

3.2.3 黃體血腫晚期 血腫逐漸吸收變小，囊腔萎縮，增厚的囊壁可使病灶表現(xiàn)為類實(shí)性結(jié)節(jié)[3]，其與周圍卵巢組織不易分辨。但CDFI示病變內(nèi)無(wú)血流信號(hào)顯示，卵巢惡性腫瘤內(nèi)部血流一般豐富，可測(cè)及低阻血流。

3.3 黃體血腫CDFI表現(xiàn) 本組41例(41/58，71％)黃體血腫周邊可見(jiàn)環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號(hào)，連續(xù)性良好，血流充盈飽滿，色彩明亮[4]，反映了黃體是人體內(nèi)含血流量最高的組織之一。另17例黃體血腫周邊未探及血流信號(hào)，分析原因：探查時(shí)間晚，接近排卵后14 d，黃體功能退化所致。故檢測(cè)黃體血流的最佳時(shí)間應(yīng)在排卵后1周左右。

3.4 黃體血腫吸收 有學(xué)者對(duì)51例黃體血腫隨訪觀察3～6個(gè)月逐漸縮小、消失[5]，本組病例與之相近。當(dāng)考慮黃體血腫時(shí)，應(yīng)在下次月經(jīng)周期的卵泡期復(fù)查，經(jīng)過(guò)1～4個(gè)月后，聲像圖發(fā)生改變，卵巢回聲恢復(fù)正常則支持黃體血腫的診斷。反之，則考慮卵巢贅生性腫物，這是其他卵巢贅生性腫物所不具備的特點(diǎn)。

3.5 鑒別診斷

3.5.1 卵巢囊腺瘤 黃體血腫內(nèi)壁上結(jié)節(jié)，回聲稍強(qiáng)，是出血后形成的凝血塊，網(wǎng)狀分隔光帶是由纖維蛋白絲交織排列而成，CDFI均不能探及血流信號(hào)，而囊腺瘤內(nèi)的結(jié)節(jié)及分隔均為組織成分，內(nèi)含血管，CDFI可探及血流信號(hào)。3.5.2 卵巢巧克力囊腫 密集光點(diǎn)型黃體血腫與卵巢巧克力囊腫圖像相似，兩者囊腔內(nèi)均為積血，但巧克力囊腫有繼發(fā)性痛經(jīng)史，囊腫周邊無(wú)明顯血流信號(hào)，隨訪觀察，病灶持續(xù)存在，內(nèi)部結(jié)構(gòu)無(wú)顯著變化，但大部分囊腫的體積會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而增大，在每次月經(jīng)后所測(cè)量的囊腫體積都會(huì)較上一次呈稍微增大或明顯增大的改變。

3.5.3 卵巢囊性畸胎瘤 黃體血腫分層征與畸胎瘤的脂液分層的表現(xiàn)正好相反，畸胎瘤聲像圖表現(xiàn)為上方為脂類物(細(xì)密點(diǎn)狀回聲)，下層為液體無(wú)回聲。黃體血腫內(nèi)的實(shí)性成分由血凝塊組成，邊緣可見(jiàn)成角，而畸胎瘤內(nèi)的團(tuán)塊回聲多由脂肪、毛發(fā)及骨骼等組成，邊界圓鈍，無(wú)成角現(xiàn)象，回聲較血凝塊更強(qiáng)，后方常伴有聲影。

3.5.4 卵巢惡性腫瘤 類實(shí)性黃體血腫，二維聲像圖表現(xiàn)有時(shí)很難與卵巢惡性腫瘤相區(qū)別，觀察內(nèi)部的血流情況有助于二者的鑒別診斷。黃體血腫內(nèi)部因病變?yōu)槟獕K，無(wú)血流信號(hào)，隨訪病灶進(jìn)行性變小，回聲逐漸減低。卵巢惡性腫瘤內(nèi)部為復(fù)雜的組織成分，大都能檢測(cè)出豐富彩色血流信號(hào)，且多為高速低阻血流，RI值約0.40左右。CA125值測(cè)定常為數(shù)十倍以上。

3.5.5 附件炎性包塊 兩者CDFI周邊均見(jiàn)環(huán)狀血流信號(hào)，頻譜多普勒示低阻血流，容易誤診。黃體血腫實(shí)性成分為血塊，CDFI內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)，隨訪病灶可消失。附件炎性包塊由卵巢輸卵管組成，CDFI內(nèi)部可見(jiàn)豐富的血流信號(hào)，探頭觸痛明顯，白細(xì)胞增高，經(jīng)抗炎隨訪病灶可變小，直至消失，卵巢恢復(fù)正常形態(tài)。

3.5.6 宮外孕 破裂口較小時(shí)出血少，病灶早期被局限，表現(xiàn)為卵巢旁無(wú)回聲為主的混合性包塊，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂[6]，與黃體出血不易鑒別。CDFI發(fā)現(xiàn)宮外孕包塊內(nèi)血流信號(hào)較豐富，宮內(nèi)無(wú)妊娠囊，不規(guī)則陰道流血，尿HCG陽(yáng)性，血HCG升高可資鑒別。

綜上所述，卵巢黃體血腫和卵巢贅生性腫物超聲聲像圖具有各自的特征性改變，但存在重疊。由于黃體血腫與卵巢贅生性腫物在臨床上治療不同，因此，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高診斷率顯得尤為重要。黃體血腫囊周環(huán)狀血流信號(hào)是其特征性彩超表現(xiàn)，結(jié)合檢查時(shí)間在月經(jīng)周期的黃體期可幫助診斷。另外，黃體血腫有隨時(shí)間發(fā)生改變的特點(diǎn)，可自行消退或形成潴留囊腫，據(jù)此，可為臨床提供正確診斷，減少患者不必要的手術(shù)痛苦，減輕了患者心理及經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)。

[1]朱文波，董旭.經(jīng)陰道彩超診斷卵巢血腫的臨床價(jià)值探討[J].中外醫(yī)療，2008(21)：94.

[2]曾功君，馬曉梅，區(qū)文財(cái)，等.超聲在妊娠黃體囊腫出血中的診斷價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，10(11)：175-176.

[3]Brown DL，Dudiak KM，Laing FC.Adnexal masses：US characterization and reporting[J].Radiology，2010，254(2)：342-354.

[4]陳騰，郭爭(zhēng)捷，常建東，等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在121例宮外孕與卵巢黃體破裂的應(yīng)用分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2009，31(6)：111.

[5]郭莉，向紅.卵巢黃體血腫與畸胎瘤超聲聲像圖的對(duì)比研究[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，32(8)：1156-1160.

[6]劉光清，張建輝，黃利，等.超聲對(duì)常見(jiàn)婦產(chǎn)科急腹癥的診斷[J].海南醫(yī)學(xué)，2008，19(3)：53.