賴永威 黃建偉

·短篇論著·

高齡患者ERCP診療的臨床價(jià)值及安全性分析

賴永威 黃建偉

治療性ERCP具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，作為一種微創(chuàng)性治療方法對(duì)膽胰疾病的診療具有重要意義[1]。由于我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，膽胰疾病老年患者越來越多。因老年患者多有伴發(fā)癥，治療性ERCP能否在高齡患者中推廣困擾著臨床醫(yī)師[2]。本研究回顧性分析82例高齡患者治療性ERCP資料，旨在探討其在治療高齡患者膽胰疾病中的臨床價(jià)值和安全性。

一、對(duì)象與方法

1．研究對(duì)象：選取2005年1月到2011年12月廣州市第十二人民醫(yī)院收治的膽胰疾病并行ERCP治療患者168例。納入標(biāo)準(zhǔn)：總膽管結(jié)石、胰腺腫瘤、膽管腫瘤、壺腹部腫瘤、壓迫總膽管的惡性淋巴瘤患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：上消化道狹窄、梗阻，估計(jì)不能抵達(dá)十二指腸降段者；心肺功能不全等ERCP禁忌者；非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期患者。根據(jù)年齡≥70歲，將168例患者分為高齡組和非高齡組。

2．治療性ERCP操作：患者術(shù)前禁食8 h以上，并行碘過敏試驗(yàn)。術(shù)前肌內(nèi)注射地西泮10 mg、丁溴東莨菪堿20 mg和哌替啶50 mg(劑量根據(jù)患者全身情況調(diào)整)。采用Olympus公司CLV-U40型電子十二指腸鏡。選擇性插管成功后使用碘普羅胺(優(yōu)維顯)造影，明確膽管病變性質(zhì)及梗阻原因，根據(jù)不同的情況行相應(yīng)治療。直徑在1.0 cm以下膽總管結(jié)石采用網(wǎng)籃或氣囊取石；直徑在1.0 cm以上膽總管結(jié)石采用碎石網(wǎng)籃碎石后再用網(wǎng)籃或氣囊逐一取出結(jié)石碎塊。膽總管末段或乳頭良性狹窄者行乳頭括約肌切開術(shù)(EST)保證膽管引流通暢，如狹窄明顯可置入膽管內(nèi)支架引流；惡性膽管梗阻者置入支架引流，肝門膽管癌可行雙支架引流；十二指腸乳頭壺腹部腫瘤取多處活檢送病理，選擇置入內(nèi)支架或手術(shù)治療；慢性胰腺炎伴胰管狹窄行胰管造影確定胰管狹窄或胰管內(nèi)結(jié)石，行胰管內(nèi)取石或胰管支架引流。操作后為防止膽管內(nèi)殘留結(jié)石或乳頭水腫而導(dǎo)致膽汁引流不暢，可放置鼻膽管引流及膽管內(nèi)支架引流。

術(shù)后嚴(yán)密觀察腹痛、生命體征變化等情況，術(shù)后3 h以及次日清晨檢測(cè)血淀粉酶和白細(xì)胞計(jì)數(shù)，禁食(不禁水)48 h，常規(guī)輸液并使用抗生素預(yù)防感染，對(duì)檢查中反復(fù)插管或胰管顯影者，加用生長(zhǎng)抑素預(yù)防胰腺炎。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．高齡組與非高齡組的一般情況比較：高齡組患者82例，其中男性43名,女性39名，男女比例1.1∶1，年齡70～90歲，平均76歲；非高齡組患者86例，男性46名,女性40名，年齡41～69歲，平均52歲。行治療性ERCP的原發(fā)疾病為膽胰系統(tǒng)結(jié)石者，高齡組52例(63.4%)，非高齡組71例(82.6%)；為胰腺或膽道惡性腫瘤者，高齡組30例(36.6%)，非高齡組15例(17.4%)。老年組胰腺或膽道惡性腫瘤發(fā)生率顯著高于非老年組(P<0.05)。

2．高齡組與非高齡組ERCP治療成功率比較：以取出結(jié)石或建立膽胰管引流為治療成功。高齡組膽總管結(jié)石ERCP一次即成功清除40例，重復(fù)ERCP治療后成功清除10例，總治療成功率達(dá)96.2%(50/52)；2例插管未成功，其中1例轉(zhuǎn)手術(shù)治療，1例繼續(xù)非手術(shù)治療。非高齡組膽總管結(jié)石ERCP一次成功清除60例,重復(fù)ERCP后成功清除7例，總治療成功率94.4%(67/71例)；4例插管未成功，其中3例轉(zhuǎn)手術(shù)治療，1例繼續(xù)非手術(shù)治療。兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高齡組膽胰惡性腫瘤治療成功率76.7%(23/30)，非高齡組80.0%(12/15)，兩組差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3．高齡組與非高齡組并發(fā)癥發(fā)生率比較： 11例患者在ERCP術(shù)中、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，總發(fā)生率為6.5%。高齡組發(fā)生并發(fā)癥5例(6.1%)，其中4例為術(shù)后胰腺炎，1例為賁門黏膜撕裂出血，經(jīng)積極止血、對(duì)癥治療后均治愈。非高齡組發(fā)生并發(fā)癥6例(7.0%)，均為術(shù)后胰腺炎，對(duì)癥治療3～5 d后均恢復(fù)正常，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。兩組均無死亡病例。

討論由于老年人的生理和病理特點(diǎn)，尤其是危重癥患者，其膽胰疾病的外科手術(shù)治療存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、費(fèi)用高等問題。近幾十年來治療性內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，已成為診治膽胰疾病的首選方法[1]。但高齡患者凝血功能較年青患者差，且多合并高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等容易導(dǎo)致術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素[2-3]，因此很多人對(duì)高齡患者是否適用ERCP存有疑慮。

本研究結(jié)果顯示，高齡膽總管結(jié)石患者行治療性ERCP總成功率達(dá)96%，與非高齡患者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但高齡患者第一次取石成功率略低于非高齡組，分析原因可能與這些患者不能耐受長(zhǎng)時(shí)間操作的緣故。對(duì)于惡性腫瘤所致的膽道梗阻，本組高齡患者在ERCP治療后6個(gè)月內(nèi)均存活，有3位存活超過18個(gè)月，證實(shí)在ERCP緩解治療后腫瘤患者不但提高了生活質(zhì)量[4-5]，還可獲得良好預(yù)后。

ERCP的并發(fā)癥主要為胰腺炎、出血、十二指腸穿孔、膽道感染以及心肺功能不全，發(fā)生率為5%～10%，并發(fā)癥的發(fā)生與操作過程以及患者自身狀況有關(guān)。本組94%高齡患者可以承受治療過程，只有6.1%發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，無死亡病例，低于李祥兵等[6]報(bào)道10%和袁勝忠等[1]報(bào)道16%的病死率。本組高齡患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥以胰腺炎多見，但較為輕微，對(duì)癥處理3～5 d即可痊愈，不會(huì)危及生命,與Vandervoort等[7]報(bào)道結(jié)果一致。表明在沒有禁忌證和ERCP操作者技術(shù)水平有保障的前提下，高齡患者是完全可以承受ERCP診治過程的。

[1] 袁勝忠，王仲君，沈強(qiáng). ERCP治療70歲以上老年人膽道疾病的臨床價(jià)值. 中華胰腺病雜志，2009,9:92-94.

[2] 張嘯.ERCP的難點(diǎn)及其對(duì)策.浙江醫(yī)學(xué)，2011,33：963-964.

[3] 劉博，徐海棟，李兆申.診斷性ERCP臨床應(yīng)用進(jìn)展.中華消化內(nèi)鏡雜志，2004,21：143-144.

[4] 芶欣，黃建釗，石承先，等.ERCP下內(nèi)支撐術(shù)治療膽道惡性梗阻的價(jià)值.貴州醫(yī)藥，2011,35：508-510.

[5] Ngnyen K,Sing JT Jr. Review of endoscopic techniques in the diagnosis and management of cholangiocarcinoma.World J Gastroenterol，2008,14：2995-2999.

[6] 李祥兵,賈國(guó)法，朱良松，等.70歲以上老年患者治療性ERCP安全性探討.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2010,19：374-375.

[7] Vandervoort J, Soetikno RM, Tham TC, et al. Risk factors for complications after performance of ERCP. Gastrointest Endosc，2002,56：652-656.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.03.017

517000 廣東，廣東省河源市人民醫(yī)院消化內(nèi)科(賴永威)；廣州市第十二人民醫(yī)院消化內(nèi)科(黃建偉)

賴永威，Email:gzjialin@hotmial.com

2012-01-12)

(本文編輯：呂芳萍)