王宏星 李建平 顧元龍

八珍湯加減輔助早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎免疫功能、炎癥反應(yīng)和營養(yǎng)狀況的影響

王宏星 李建平 顧元龍

腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持對嚴(yán)重應(yīng)激患者的過度炎癥反應(yīng)和免疫抑制具有積極的影響[1]。八珍湯源自古方《正體類要》，由人參、熟地、白芍、川芎、茯苓、當(dāng)歸、白術(shù)、甘草8味中藥組成,是四君子湯和四物湯的合方。四君子湯能健脾益氣,四物湯可補血養(yǎng)血,八珍湯匯兩方之功,奏兩方之效,為“氣血雙補”的代表方劑,常用于治療氣血皆虛諸證。我們[2]曾報道八珍湯輔助EN能增強胃癌術(shù)后的營養(yǎng)狀況及免疫功能。本研究觀察八珍湯對重癥急性胰腺炎(SAP)患者免疫功能、炎癥反應(yīng)和營養(yǎng)狀況的影響。

一、資料和方法

1．研究對象：選取2010年2月至2011年3月入院的SAP患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺病學(xué)組制訂的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];(2)發(fā)病72 h內(nèi)入院;(3)年齡18～70歲;(4)行EN前的膀胱壓力﹤25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，腸鳴音≥1次/min。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠性胰腺炎和自身免疫性胰腺炎;(2)在外院已接受手術(shù)治療者;(3)既往有炎性腸病、免疫系統(tǒng)疾病和其他慢性感染病史者?；颊甙凑杖朐合群箜樞蚓幪?，按數(shù)字表法隨機分為EN組和八珍湯+EN(聯(lián)合)組。兩組患者在年齡、性別、病因、APACHEⅡ評分、發(fā)病到住院時間等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

2．治療方法：入院后均采用常規(guī)禁食、禁水、抑酸、抑制胰酶分泌等治療。入院后第2～4天開始經(jīng)鼻腸管給予等熱量、等氮腸內(nèi)營養(yǎng)支持。聯(lián)合組同時給予八珍湯加減湯劑，50 ml/d。八珍湯加減湯劑由人參12 g、白術(shù)12 g、茯苓12 g、甘草3 g、當(dāng)歸15 g、白芍9 g、川芎9 g、熟地黃12 g、薏苡仁24 g、山藥15 g、黃芪15 g、生大黃后下20 g、白花蛇舌草30 g、靈芝30 g、敗醬草15 g組成，統(tǒng)一由本院中藥房制劑室濃煎至1 g/ml。八珍湯滴注時間與EN營養(yǎng)制劑滴注時間隔30 min。

3．測定指標(biāo)：患者于入院時及營養(yǎng)支持第7、14天抽血檢測免疫指標(biāo)IgA、IgG、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+；炎癥因子指標(biāo)CRP、TNF-α、IL-2和IL-6；營養(yǎng)指標(biāo)血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA )、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)等。IgA、IgG、TNF-α、IL-2和IL-6水平采用酶聯(lián)免疫法測定，試劑盒由上海亞都生物技術(shù)有限公司提供；CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平采用流式細(xì)胞儀和TriTEST CD4FITC/ CD8PE三色熒光試劑檢測；CRP、ALB、PA、TRF含量采用全自動生化分析儀或免疫分析儀測定。

二、結(jié)果

1．免疫指標(biāo)水平變化：營養(yǎng)支持后第7、14天兩組患者IgA、IgG、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平均較入院時顯著上升(P<0.05)，且聯(lián)合組較EN組升高明顯(P<0.05，表2)。

2．炎癥因子水平變化： 營養(yǎng)支持后第7、14天兩組患者炎癥因子水平均較入院時顯著下降(P<0.05)，且聯(lián)合組較EN組下降明顯(P<0.05，表3)。

3．營養(yǎng)指標(biāo)水平變化：營養(yǎng)支持后第7、14天兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)水平均較入院時顯著升高(P<0.05)；兩組間在第7天時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而在第14天時，聯(lián)合組較EN組升高明顯(P<0.05，表3)。

表2 兩組患者免疫指標(biāo)的變化

注：與入院時比較，aP<0.05；與EN組比較，bP<0.05; c：3例患者因不能耐受胃腸道癥狀而放棄

表3 兩組患者炎癥因子及營養(yǎng)指標(biāo)的變化

注：與本組入院時比較，aP<0.05；與EN組同時點比較，bP<0.05

討論治療SAP的一項重要措施就是避免刺激胰液的分泌。直接經(jīng)空腸輸注營養(yǎng)液可避開頭相、胃相、十二指腸相刺激,達(dá)到胰腺休息的目的。EN不僅可減少胰液分泌，而且能起到保護(hù)腸黏膜屏障及防止細(xì)菌易位的作用[4-5]。但也有學(xué)者認(rèn)為，EN不僅不能消化吸收,反而會加重腸道損害,增加細(xì)菌和內(nèi)毒素的易位[6]。而且EN往往是從小劑量逐漸增加,起始階段患者能量攝入往往不足，部分患者還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等消化道不耐受癥狀,以致不得不減慢腸內(nèi)營養(yǎng)滴速甚至?xí)和?。本組有3例患者因此停止EN。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胰腺血液循環(huán)障礙特別是微循環(huán)障礙與絡(luò)病理論之氣血瘀滯、絡(luò)脈不通等相吻合。其發(fā)生、發(fā)展的變化又與肝膽、胃腸等臟腑功能緊密相連。八珍湯為“氣血雙補”的代表方劑。方中人參與熟地相配,益氣養(yǎng)血,共為君藥。白術(shù)、茯苓健脾滲濕,協(xié)人參益氣補脾；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營,助熟地補益陰血,均為臣藥。佐以川芎活血行氣,使之補而不滯。炙甘草益氣和中,調(diào)和諸藥,為使藥。我們在此基礎(chǔ)上加以敗醬草等以解毒，并以大黃攻下，可以進(jìn)一步加強腸蠕動、清除腸內(nèi)腐敗物及毒素，改善胰腺微循環(huán)，增加組織灌流量。本結(jié)果顯示，加用八珍湯治療的患者的炎癥因子水平較單純EN組患者顯著下降，免疫功能及營養(yǎng)狀況較EN組患者顯著改善，表明加用八珍湯能更好地起到改善營養(yǎng)狀況和免疫功能、減輕炎癥反應(yīng)的效果，值得在臨床上應(yīng)用。

[1] Wu GH, Zhang YW,Wu ZH. Modulation of postoperative immune and inflammatory response by immune-enhancing enteral diet in gastrointestinal cancer patients. World J Gastroenterol, 2001,7: 357-362.

[2] 王宏星.八珍湯輔助腸內(nèi)營養(yǎng)對胃癌術(shù)后患者營養(yǎng)狀況及免疫功能的影響.新中醫(yī)，2011,43：97-99.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).中華消化雜志,2004， 24: 190-192.

[4] Yasuda T, Ueda T, Takeyama Y, et al.Treatment strategy against infection: clinical outcome of continuous regional arterial infusion, enteral nutrition, and surgery in severe acute pancreatitis. J Gastroenterol, 2007, 42: 681-689.

[5] Casas M, Mora J, Fort E, et al. Total enteral nutrition vs. total parenteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis. Rev Esp Enferm Dig, 2007, 99: 264-269.

[6] Wilmore DW, Smith RJ, O′Dwyer ST, et al. The gut: a central organ after surgical stress. Surgery, 1988, 104: 917-923.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.03.018

214041 無錫，南通大學(xué)第三附屬醫(yī)院臨床營養(yǎng)科(王宏星)，消化外科(李建平、顧元龍)

李建平，Email:wanghongxing83@163.com

2011-04-07)

(本文編輯：屠振興)