張素花 麻倩 杜西偉 卜寶鵬 高紹芳

直腸前突是由于直腸前重建直腸前壁，恢復(fù)直腸正常解剖形態(tài)。但從目前的臨床研究上看，手術(shù)雖是治療直腸前突最有效的方法，但直腸前突的手術(shù)治療壁在排便時向陰道方向突出，故稱直腸前突，或直腸膨出癥。對于直腸前突的治療，無癥狀或是癥狀較輕的患者，建議先保守治療。若經(jīng)過3個月以上的正規(guī)非手術(shù)治療無效，且符合手術(shù)指征，方可考慮手術(shù)治療。直腸前突的手術(shù)原則為修補(bǔ)薄弱缺損區(qū)，遠(yuǎn)期療效較差，復(fù)發(fā)率較高。我們改進(jìn)傳統(tǒng)的經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)，采用微創(chuàng)的間斷縫扎，并利用中醫(yī)藥的補(bǔ)中益氣，增液行舟，疏肝解郁的治療優(yōu)勢，口服益氣養(yǎng)陰疏肝中藥，來研究有效治療直腸前突的方法，標(biāo)本兼治，既減少手術(shù)并發(fā)癥，又改善近遠(yuǎn)期療效，并有效防止復(fù)發(fā)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月至2011年10月河北省中醫(yī)院肛腸科住院患者，均為女性，共60例。所有患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)［1，2］。納入標(biāo)準(zhǔn):有典型的臨床表現(xiàn);排糞造影有典型的X線表現(xiàn)，且前突深度＞30 mm;經(jīng)過3個月正規(guī)非手術(shù)治療癥狀無好轉(zhuǎn)，療效不明顯;中醫(yī)辯證屬于氣虛下陷證;年齡30～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠期及哺乳期女性，過敏體質(zhì);1年內(nèi)己接受過手術(shù)治療者;有會陰下降，恥骨直腸肌痙攣，結(jié)腸慢傳輸、成人先天性巨結(jié)腸、慢性假性結(jié)腸梗阻等原因所致的排便困難、肛門梗阻感、肛門會陰墜脹;合并肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病;合并梅毒、尖銳濕疣、艾滋病等性病和傳染病者。隨機(jī)分成3組，每組20例。A組采用經(jīng)陰道切開修補(bǔ)術(shù)，B組采用微創(chuàng)閉式修補(bǔ)術(shù)(間斷縫扎)，C組采用微創(chuàng)閉式修補(bǔ)術(shù)加口服益氣養(yǎng)陰疏肝中藥。3組患者在年齡、病程、直腸前突深度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法:A組采用經(jīng)陰道切開修補(bǔ)法:常規(guī)術(shù)野消毒，鋪無菌巾，0.1%新潔爾消毒陰道。用陰道拉鉤將陰道向兩側(cè)牽拉。左手食指插入肛門指示薄弱區(qū)并托住直腸前壁，用尖刀縱行切開陰道后壁黏膜，切口上下均超出膨出范圍0.5 cm。鈍性分離切口兩端黏膜，至完全暴露前突囊袋。徹底止血后，以手指插入肛門引導(dǎo)，可吸收線橫行折疊縫合肌層。修剪多余的陰道黏膜并切除，間斷縱行縫合切開處的黏膜。B、C組采用間斷縫扎:常規(guī)術(shù)野消毒，鋪無菌巾，0.1%碘伏消毒肛管腸腔和陰道。喇叭狀肛門鏡下暴露直腸黏膜，顯示直腸前壁薄弱區(qū)，用直鉗提起直腸前壁薄弱區(qū)，在左手食指引導(dǎo)下，用彎鉗鉗夾直腸黏膜。結(jié)扎前左手食指伸入陰道內(nèi)，以活動不受限為宜。行8字縫合結(jié)扎，縫合黏膜層、黏膜下層及部分肌層。自齒線上10 cm向下間斷縫扎，至齒線上2 cm，共縫扎4～5針，每針相互連接，針距約0.5 cm，與直腸縱軸平行。縫合時縫針勿穿透陰道黏膜，若同時伴有直腸黏膜松弛者，可在縫扎前先行消痔靈點(diǎn)狀注射。若合并混合痔、肛裂等，一并處理。

1.2.2 術(shù)后治療:術(shù)后囑患者平臥6 h，6 h內(nèi)禁食水。A組第2天進(jìn)普食，B、C組禁食3 d，后給予普食。3組均給予足量抗生素，營養(yǎng)藥物及止血藥物靜脈滴注。3 d后C組口服益氣養(yǎng)陰疏肝中藥(當(dāng)歸20 g，黃芪 12 g，白術(shù) 12 g，黨參 10 g，陳皮15 g，柴胡12 g，升麻6 g，麥冬12 g，肉蓯蓉15 g，郁李仁10 g，川楝子 12 g，合歡花 20 g，甘草 9 g)，1 劑/d，共取汁 400 ml，分早晚2次服。堅(jiān)持服用30劑。A組術(shù)后保留導(dǎo)尿2～4 d，陰道內(nèi)每日換藥，術(shù)后10 d拆線，2個月內(nèi)禁止盆浴和性生活。B、C組每天便后中藥坐浴，凡士林紗條換藥。

1.3 觀察評分標(biāo)準(zhǔn)［1，3］(1)主癥:①排便困難:0分:排便通暢;2分:輕度排便困難，用力努掙即可排出;4分:有時用力努掙仍不能排出，需使用瀉劑幫助排便;6分:排便困難，經(jīng)常需要使用瀉劑幫助排便。②排便不盡感:0分:無排便不盡感;2分:排便后輕度排便不盡感，持續(xù)時間短;4分:排便不盡感明顯，長時間存在;6分:排便不盡感明顯，時時欲排便。(2)次癥:①心悸氣短0分:無心悸氣短;1分:輕微心悸氣短;2分:心悸氣短于活動后明顯加重;3分:心悸氣短明顯，不能勝任一般體力勞動。②肛門或會陰墜脹:0分:無肛門或會陰墜脹;1分:排便后肛門或會陰墜脹，持續(xù)時間短;2分:肛門或會陰墜脹經(jīng)常存在;3分:肛門或會陰墜脹難以忍受。③食欲不振:0分:食欲正常;1分:食欲欠佳，口味不香;2分:食欲較差，食不知味;3分:食欲很差，無饑餓感。④肛門梗阻感:0分:無肛門梗阻感;1分:梗阻感不明顯;2分:梗阻感明顯;3分:梗阻感嚴(yán)重。

1.4 療效評定［3］臨床痊愈:癥狀、體征消失，排糞造影前突深度＜5 mm;顯效:癥狀、體征基本消失，排糞造影前突深度減少12～15 mm;有效:癥狀、體征改善，排糞造影前突深度減少8～11 mm;無效:癥狀、體征無改善，排糞造影前突深度基本無改變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效 C組在治愈率上較高于A、B 2組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 n=20，例(%)

2.2 3組手術(shù)時間和住院時間比較 3組手術(shù)時間住院時間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，且B、C組手術(shù)時間和住院時間方面均短于A組(P ＜0.05)。見表2。

表2 3組手術(shù)時間和住院時間比較n=20，±s

表2 3組手術(shù)時間和住院時間比較n=20，±s

組別 手術(shù)時間(min) 住院時間(d)A組0.000 0.000 31 ±6 15.0 ±2.7 B 組 17 ±4 7.8 ±2.4 C 組 18 ±5 7.6 ±2.0 P值

2.3 3組癥狀評分比較 治療前3組癥狀評分比較(P＞0.05)，3組治療后7 d的癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);3組治療后3個月的癥狀評分比較，A組、B組、C組兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。3組治療后7 d、治療后3個月癥狀評分均與治療前比較(P＜0.05)。見表3。

表3 3組癥狀評分比較n=20，分，±s

表3 3組癥狀評分比較n=20，分，±s

組別 治療前 治療后7 d 治療后3個月A組0.981 0.766 0.001 13.4 ±2.0 4.4 ±1.7 5.0 ±2.0 B 組 13.4 ±1.8 4.2 ±1.7 4.4 ±1.6 C 組 13.8 ±2.0 4.0 ±1.1 3.2 ±1.1 P值

3 討論

直腸前突作為出口梗阻性便秘的一種，在出口梗阻型便秘的各種病因中，直腸前突占6% ～62.0%。而流行病學(xué)顯示，直腸前突絕大多數(shù)患者為女性，中老年女性、經(jīng)產(chǎn)婦及子宮切除術(shù)后多見，約占女性功能性排便障礙性疾病的30% ～60%［1］。直腸前突的發(fā)病具有普遍性。楊東生［4］指出，直腸前突手術(shù)的中遠(yuǎn)期療效仍不盡人意，分別為78%和61%。

高原等［5］指出從1990年至2009年有關(guān)直腸前突的文獻(xiàn)中，單純外科手術(shù)治療的文獻(xiàn)最多，有72篇，占總治療方法的64.3%，而中醫(yī)治療尤其是口服中藥治療所占比重較小，只有2.68%，說明單純的中醫(yī)藥療法對直腸前突的治療仍需探討，而手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)療法的效果如何，報道較少，所以我們采用微創(chuàng)的經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)，患者痛苦小，且療效確切，并配合中藥口服，加強(qiáng)中遠(yuǎn)期療效，有效的防止復(fù)發(fā)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的形成多與中氣不足有關(guān)，腸胃受損，致脾氣虛弱，氣虛傳導(dǎo)無力，不能升舉;氣滯不引，燥熱內(nèi)結(jié)，耗損津液，陰虧液涸，加之脾虛水谷精微不能輸布大腸，腸道失以濡潤，致大便難以排出，多屬虛實(shí)夾雜之證，久病致虛，多為肺脾之虛或脾腎兩虛。且久病影響情志，不能調(diào)暢氣機(jī)，肝失疏泄，則抑郁煩悶。

直腸前突雖經(jīng)手術(shù)治療，但未能改變患者中氣不足之癥，故直腸前突術(shù)后多復(fù)發(fā)。我們采用補(bǔ)中益氣，養(yǎng)陰增液，疏肝解郁的純中藥配伍制劑，方中黃芪補(bǔ)中益氣、升陽固表為君藥;黨參、白術(shù)、甘草味甘益氣，補(bǔ)益脾胃為臣藥;陳皮調(diào)理氣機(jī)，使補(bǔ)而不滯，當(dāng)歸養(yǎng)血潤腸通便，麥冬滋養(yǎng)肺胃陰津以潤腸燥，肉蓯蓉、郁李仁潤腸通便，川楝子清肝火行氣止痛，合歡花解郁安神，共為佐藥;升麻、柴胡協(xié)同黃芪升舉清陽為使藥?？v觀全方，一則益氣健脾，使后天生化有源，脾胃氣虛諸證可痊愈;二則升提中氣，恢復(fù)中焦升降之功，使下脫、下垂之證自復(fù)其位;三則養(yǎng)陰增液，使腸燥得潤、大便得下;四則疏肝解郁，使氣機(jī)調(diào)暢情志自抒，則抑郁煩悶失眠自除。

現(xiàn)代藥理研究也表明益氣養(yǎng)陰理氣中藥對腸道疾病治療的藥理方面的機(jī)制。王光明等［6］進(jìn)行了黃芪對脾虛大鼠胃腸道動力作用的實(shí)驗(yàn)，證明黃芪對大鼠胃腸動力有調(diào)節(jié)作用;孫文平等［7］將白術(shù)多糖作為抗原刺激小鼠免疫系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)白術(shù)多糖能激發(fā)免疫反應(yīng)，可能與其他多糖有共同的途徑和機(jī)制;程小平等［8］當(dāng)歸揮發(fā)油能改善實(shí)驗(yàn)性胃腸動力障礙，可能與促進(jìn)乙酰膽堿和胃腸激素的分泌有關(guān);王艷等［9］研究表明，柴胡對胃排空和腸蠕動具有一定的調(diào)節(jié)作用，其作用效果與機(jī)體的狀態(tài)及藥物劑量有關(guān)，其作用機(jī)制可能與膽堿能系統(tǒng)有關(guān)。

微創(chuàng)閉式修補(bǔ)術(shù)配合益氣養(yǎng)陰疏肝中藥治療重度直腸前突，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢。本研究說明微創(chuàng)閉式修補(bǔ)術(shù)組優(yōu)于經(jīng)陰道切開修補(bǔ)術(shù)組，并且微創(chuàng)閉式修補(bǔ)術(shù)配合中藥口服組優(yōu)于單純微創(chuàng)閉式修補(bǔ)術(shù)組，遠(yuǎn)期效果更好。

但也存在一定的不足，本研究時間較短，最長隨訪3個月，且病例較少，缺乏大樣本長期跟蹤調(diào)查，因此對于更遠(yuǎn)期的療效及復(fù)發(fā)率的觀察不夠，需要進(jìn)一步的觀察和研究。

1 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組.便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn).中華醫(yī)學(xué)雜志，2000，86:491.

2 國家中醫(yī)藥管理局主編.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn).第1版.南京:南京大學(xué)出版社，1994.11.

3 喻德洪主編.現(xiàn)代肛腸外科學(xué).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1997.477-480.

4 楊東生.直腸前突手術(shù)療效的回顧性分析.黑龍江醫(yī)學(xué)，1999，184:44.

5 高原，馬富明，莫日根.直腸前突國內(nèi)文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析.中國民族醫(yī)藥雜志，2009，15:57-59.

6 王光明，姬愛冬.黃芪對脾虛大鼠胃腸道運(yùn)動的作用.中藥藥理與臨床，2008，24:54-55.

7 孫文平，李發(fā)勝，陳晨，等.白術(shù)多糖對小鼠免疫功能調(diào)節(jié)的研究.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2011，23:881-886.

8 程小平，吳國泰，劉峰林，等.當(dāng)歸揮發(fā)油對實(shí)驗(yàn)性胃腸動力障礙的作用及機(jī)制研究.中藥藥理與臨床，2011，27:54-56.

9 王艷，孫鵬，張學(xué)棟，等.柴胡對胃腸運(yùn)動的影響.今日藥學(xué)，2011，21:442-443.