田忠新 紀巖文

疣病(跖疣)是皮膚科最常見的皮膚病之一，由于目前缺乏特效抗人乳頭瘤病毒(HPV)藥物，雖然療法較多，但療效都不滿意，給患者帶來了很大痛苦，影響著患者的生活和工作。為了探討一種療效好，不易復(fù)發(fā)，疼痛較輕，且操作簡單，經(jīng)濟方便，易于推廣的療法，我們從2011年6至12月采用冷凍前局部注射利多卡因、腎上腺素和干擾素治療跖疣，取得了良好的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 160例均為滄州市鹽山德醫(yī)院患者，年齡18～65歲，平均年齡26歲;病程1～12個月，平均2.6個月;皮疹1～19個，平均4個。160例患者隨機分為2組，每組80例，治療組采用液氮冷凍前注射利多卡因、腎上腺素和干擾素治療，對照組直接液氮冷凍治療。2組患者在年齡、性別比、病程、皮損方面均具有可比性。

1.2 診斷標準 診斷標準參照《臨床皮膚病學(xué)》中有關(guān)跖疣的臨床表現(xiàn)制定診斷標準。納入標準:(1)符合跖疣診斷標準;(2)無糖尿病史，無其他嚴重臟器疾病，無傳染性疾病，無寒冷性蕁麻疹;(3)治療30 d內(nèi)未系統(tǒng)應(yīng)用抗病毒藥物，未系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和免疫增強劑;(4)自愿接受治療并能按期復(fù)診隨訪。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組:應(yīng)用液氮冷凍前局部注射藥物治療:所有病例均取臥位，在施行冷凍治療前予利多卡因5 ml加入腎上素3滴，取適量溶入干擾素(注射用重組人干擾素α2b，商品名:利分能，廠家:哈藥集團生物工程有限公司)300萬U中備用，局部消毒后，在疣體中央垂直進針，當有突破感時再向內(nèi)進針少許，停止進針，回吸無回血后緩慢注入藥物少許，再后退推注藥物適量，致皮膚變白為止，范圍要超出疣體1～2 mm(微小疣體也可不必注藥，注藥時要根據(jù)疣體大小選擇合適針頭)。采用自制紡錘形冷凍器(即用脫脂棉做成較大的紡錘形棉簽頭，自稱“紡錘冷凍器”)，視皮損大小，予2～3次凍融治療，每次凍融間隔時間不小于10 min，所有疣體無論大小均逐個冷凍，并盡量不要遺漏較小疣體。治療后3周復(fù)查并進行療效評價，未愈及復(fù)發(fā)疣體則再次治療。術(shù)后如出現(xiàn)疼痛嚴重，或干擾素引起的發(fā)熱、肌肉疼痛，予口服解熱鎮(zhèn)痛藥對癥治療，在治療前向患者說明出現(xiàn)水皰血皰的可能性和機制，對于小水皰或血皰無需特殊處理，如水皰或血皰較大，可以用注射器從皰基底處刺入抽吸皰液，不將皰壁掀起，而任其覆蓋在原處，然后涂抹抗生素軟膏以免繼發(fā)感染，必要時預(yù)防性口服抗生素。

1.3.2 對照組:直接實施液氮冷凍治療，施術(shù)中若患者因疼痛不能耐受則分次治療，并給予鎮(zhèn)痛藥。治療后3周復(fù)查并進行療效評價，未愈及復(fù)發(fā)疣體則再次治療。

1.4 療效評判 治療后定期隨訪，記錄1、3和6個月復(fù)發(fā)病例情況。治療后疣體脫落，病損處堅硬粗糙不平的角化突起消失，皮膚恢復(fù)彈性，平坦光滑，有正常皮紋出現(xiàn)恢復(fù)正常為治愈。將疣體去除后，無論是原發(fā)部位新發(fā)部位所有病損都視其為疣體復(fù)發(fā)。主要通過治愈次數(shù)和復(fù)發(fā)時間來比較療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同次數(shù)治愈情況 治療組1次治愈率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)。見表1。

2.2 不同時間復(fù)發(fā)情況 治療組近期及遠期復(fù)發(fā)的比例與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 2組不同次數(shù)治愈情況比較 n=80，例(%)

表2 2組不同時間復(fù)發(fā)情況比較 n=80，例(%)

3 討論

疣病(跖疣)是由HPV感染所引起的反應(yīng)性良性傳染性上皮腫瘤。雖然跖疣有自愈傾向，但人們多會積極治療。目前治療方法雖多但都存在不足:(1)全身治療:治療方法很多，但療效皆難以肯定;(2)局部藥物治療即使采用深度破壞性治療也有1/3疣仍會復(fù)發(fā);(3)冷凍、電灼、激光適用于數(shù)目較少的疣;(4)外科手術(shù)切除易復(fù)發(fā)(且切除后易引起瘢痕)［1］;(5)激光、電灼易出現(xiàn)感染、難愈潰瘍和瘢痕等，創(chuàng)傷性較大，復(fù)發(fā)率高;(6)目前ALA-PDT治療病毒疣的方法尚未標準化，有待進一步探索最佳的治療方案［2］，且費用過于昂貴，不易于推廣;(7)自體疣移植療法［3］，存在潛在性危險，增加了新的損傷和繼發(fā)細菌感染機會，手術(shù)污染器械易造成間接傳染，表皮組織接觸感染;(8)冷凍治療是最常用的治療方法［4］，歷史悠久，但由于疣體數(shù)目較多，嵌入較深，冷凍損傷程度較大，雖然冷凍本身有麻醉作用，多數(shù)患者仍對疼痛難以耐受，常需分批分次治療，再加上復(fù)發(fā)新皮損，致使復(fù)發(fā)率更高，療程更長。因此有必要探索一種療效好、不易復(fù)發(fā)、疼痛輕又易于推廣的簡單的治療方法應(yīng)用于跖疣特別是多發(fā)性難治性跖疣的治療。冷凍前予局部注射利多卡因、腎上腺素和干擾素治療與單純冷凍治療比較特點是:(1)一針多效，增加了療效，減少了復(fù)發(fā)，減輕了痛苦 ，特別是腎上腺素應(yīng)用于疣病的治療筆者尚未見報道。①利多卡因加腎上腺素:由于腎上腺素使血管收縮從而使利多卡因吸收緩慢，延長了麻醉時間，一般能維持1～4 h，免去了冷凍施術(shù)時及回家途中的疼痛，足以使病人正常步行回家，既減輕了患者的痛苦，又增加了患者的依從性;有利于施術(shù)者不用擔(dān)心患者疼痛而正常操作，從而使所有的疣體冷凍程度更到位，并且不用分次治療，一次性治療完畢，減少了病毒自身接種的機會，大大提高了治愈率，減少了復(fù)發(fā)率;腎上腺素縮血管作用，減少了局部血流帶來的熱量與冷凍的對抗，有利于冷凍溫度向深部傳導(dǎo)，有利于冷凍部位的快速降溫和緩慢融解，從而使冷凍效果明顯增加;不要求施術(shù)者施術(shù)時予一定壓力以減少局部血流，也減少了凍融次數(shù)，從而減輕了醫(yī)師的勞動強度;延長了干擾素的作用時間，即延長了干擾素的抑制病毒復(fù)制作用時間和炎癥反應(yīng)時間，有利于減少復(fù)發(fā)。②干擾素局部注射干擾素作為治療疣的常用藥物，臨床多以肌注或局部外用為主，而局部注射可針對皮損密集分布局限的特點，提高局部的藥物濃度，更好地抑制病毒復(fù)制，并且刺激局部引起炎癥反應(yīng)，有利于皮損消退［5］。(2)棉簽冷凍頭改良:紡錘形冷凍頭(根據(jù)不同皮損也可以做成不同形狀如圓錐形冷凍頭)。此種冷凍頭，可以自制，方便易得，而且成本低廉，較一般棉簽冷凍頭浸蘸液氮量多，不用多次浸蘸就能完成一次凍融周期，既提高了冷凍效果又減輕了醫(yī)師的勞動量，而且較金屬冷凍器省液氮，減少了液氮的浪費。(3)注射方法上改良:垂直進針后退注藥法。①傳統(tǒng)術(shù)前麻醉多從側(cè)面進針，將藥物注射到疣體基底部。改進了注射方法后，減少了針的運行距離，有利于減輕疼痛;②先將針頭扎到皮下深層，因為皮下較真皮層神經(jīng)分布少，所以先皮下注藥，再后退注藥，這種注藥方法有利于減輕疼痛，而且還能減小推注藥物時的阻力;③比在正常皮膚進針，減少了自身接種的機會，減少了復(fù)發(fā)率;④皮下注藥還有膨脹麻醉的作用，從而減少了皮下重要組織的損傷，特別適用于關(guān)節(jié)附近、趾端及血管神經(jīng)分布較淺的部位，有利于醫(yī)療安全。對局部注射時的暫時性疼痛多數(shù)患者均能接受。(4)藥物注射與冷凍聯(lián)合應(yīng)用:通過兩種療法的比較，說明此聯(lián)合療法有協(xié)同作用，是一種較好的聯(lián)合療法。(5)冷凍比激光、電灼優(yōu)點是:不易出現(xiàn)潰瘍和感染，愈合快，不易形成瘢痕;不易自身接種感染，減少了復(fù)發(fā)率;一般不用口服藥物和局部涂藥，對患者工作生活影響小;治療過程無煙霧、出血少，減少了HPV顆粒傳播的危險，有利于醫(yī)患安全。(6)此療法可以擴展應(yīng)用于有冷凍適應(yīng)癥其他皮膚病的治療，如尋常疣、尖銳濕疣、雞眼等。(7)這種療法患者痛苦小，易于接受，依從性好;所采用液氮及藥物成本低廉;操作簡單，快速簡便，技術(shù)難度小，在各級別醫(yī)院皮膚性病科中均能廣泛開展，值得應(yīng)用推廣。(8)需要注意的是:不要過度治療，如過度冷凍，易導(dǎo)致組織損傷過大，引起感染、愈合緩慢及瘢痕形成等;位于關(guān)節(jié)趾端的疣過度治療會引起趾骨壞死，形成難愈的潰瘍及瘢痕;冷凍頭每人一個，不重復(fù)使用，以免交叉感染。

1 趙辨主編.臨床皮膚病學(xué).第1版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001.315.

2 馬黎，吳鐵強.光動力療法在皮膚疣治療中的應(yīng)用進展.嶺南皮膚性病科雜志，2009，16:69-71.

3 朱學(xué)駿，顧有守，沈麗玉主編.實用皮膚病性病治療學(xué).第3版.北京:北京大學(xué)出版社，2006.99-101.

4 方紅元主編.朱德生皮膚病學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.105.

5 陳治安，向恩，羅建華.皮損內(nèi)注射干擾素α-2a治療扁平疣療效觀察.中國麻風(fēng)皮膚病雜志，2008，24:244.