田希存

冠心病是我國居民死因構(gòu)成中上升最快的疾?。?］。隨著生活方式的改變，冠心病患病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢。冠心病早期發(fā)現(xiàn)具有巨大的經(jīng)濟(jì)和社會效益。導(dǎo)管法冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但具有一定的創(chuàng)傷性和危險性(病死率0.15%，并發(fā)癥率1.5%)［2］。目前的心電門控多層螺旋 CT冠狀動脈成像不僅能對冠狀動脈狹窄做出診斷，而且具有相對無創(chuàng)、低成本、成功率高、患者流通快等特點(diǎn)，已成為冠脈篩查的首先方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2011年12月臨床疑似或確診冠心病而在我科行冠狀動脈CTA檢查的患者73例，其中男42例，女31例;年齡31～77歲，平均年齡56.3歲;病例排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重的心律不齊，既往對含碘造影劑過敏，嚴(yán)重腎功能不全及不能配合屏氣等。所有患者均順利完成冠脈CTA檢查，無任何嚴(yán)重不良反應(yīng)?；颊咴鰪?qiáng)掃描時心率52～84次/min，平均心率67.4次/min。

1.2 檢查前準(zhǔn)備 訓(xùn)練呼吸，觀察患者吸氣、呼氣末屏氣時心率的變化。解釋檢查過程及注意事項(xiàng)，取得患者的配合。心率＞70次/min的患者檢查前口服倍他樂克50 mg，爭取將心率控制在70次/min之內(nèi)再進(jìn)行檢查(少數(shù)患者無法完全控制);檢查時舌下含服硝酸甘油10 mg擴(kuò)張冠狀動脈。

1.3 掃描技術(shù) 采用西門子SOMATOM Emotion16排螺旋CT和工作站進(jìn)行圖像處理。先行胸廓入口至心臟隔面胸部定位像，然后采用心電門控行冠脈掃描，應(yīng)用感興趣區(qū)域CT值激發(fā)模式，范圍從氣管分叉下1.0 cm至心臟隔面，120 kV，133 mA，準(zhǔn)直器寬1.5 mm，螺距0.24，掃描時間10 ～13 s，掃描1 次屏氣完成。用西門子公司“新溝通”分析軟件(卷積函數(shù)值B25f)得到多層面重建像(MPR)，對考慮有狹窄的冠狀動脈，測量血管斷面的直徑，并在狹窄段做垂直切面的薄層最大密度投影像(MIP)，用于評價狹窄程度。

1.4 冠狀動脈樹分段界定及顯示情況評價 冠狀動脈樹分段根據(jù)美國心臟協(xié)會(AHA)的分類指南，評價所有直徑≥1.5 mm的冠狀動脈，將圖像質(zhì)量進(jìn)行評級:1級為血管顯示良好，邊界清晰，無階梯狀偽影或血管中斷;2級為血管邊界模糊，或有輕度階梯狀偽影;3級為血管顯示不清，或血管局部中斷，或有嚴(yán)重階梯狀偽影。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動脈各分支圖像質(zhì)量評價 73例患者中圖像質(zhì)量1級60例，2級9例，3級4例。292個分支中圖像質(zhì)量為1級266 個(91.1%)，2級20個(6.8%)，3 級 6 個(2.1%)。LM 的1級顯示率最高，為100%，其他依次是LAD、LCX和RCA。見表1。

表1 冠狀動脈各分支圖像質(zhì)量評價結(jié)果 支(%)

2.2 冠狀動脈各節(jié)段圖像質(zhì)量評價 評價所有直徑≥1.5 mm的冠狀動脈節(jié)段，因此共評價1 024個冠狀動脈節(jié)段而不是1 095個冠狀動脈節(jié)段。當(dāng)圖像質(zhì)量不是1級時，影響圖像質(zhì)量的原因見表2。

3 討論

16排螺旋CT的冠狀動脈分析已顯示出良好的應(yīng)用前景［2］。直徑≥1.5 mm的冠狀動脈血管被認(rèn)為是具有潛在的介入治療意義的靶血管［3］。在直徑≥1.5 mm的1 024個冠狀動脈節(jié)段中，圖像質(zhì)量1 級972 段(94.9%)，2 級39 段(3.8%)，3級13段(1.3%)。所有冠狀動脈各分支的近段顯示率最高，圖像質(zhì)量為1級的分別占:RCA近段100%;LM 100%;LAD近段98.6%;LCX近段97.3%?？傮w上評價，圖像質(zhì)量非1級的節(jié)段出現(xiàn)比率依次在LAD遠(yuǎn)段、第一對角支、RCA后降支、第二鈍緣支等。

表2 影響冠狀動脈各分支圖像質(zhì)量的原因個(%)

冠狀動脈管徑小，心臟處于不停的運(yùn)動中，因此CT冠狀動脈成像對空間分辨率和時間分辨率的要求都很高。診斷中面臨許多困難，包括嚴(yán)重鈣化部位的冠脈以及如何對心率快的患者提高圖像質(zhì)量等。本研究為確保圖像質(zhì)量，檢查前對靜息心率≥70次/min的患者口服倍他樂克，增強(qiáng)掃描時平均心率67.4次/min，發(fā)現(xiàn) 93.5%的冠脈節(jié)段圖像質(zhì)量可達(dá) 1級，98.7%的冠脈節(jié)段(包括質(zhì)量1級和2級的節(jié)段)可以進(jìn)行臨床評價，僅1.3%的冠脈節(jié)段因增強(qiáng)掃描時患者心率過快或嚴(yán)重管壁鈣化以及屏氣欠佳等原因致圖像質(zhì)量差而無法評價。

圖像質(zhì)量非1級的冠狀動脈節(jié)段共52段，最常見的原因是心臟的搏動偽影，占44.2%(23/52)，見于 11.0%(8/73)的患者;8例患者中，6例心率＞75次/min，2例在增強(qiáng)掃描過程中出現(xiàn)房性期前收縮，導(dǎo)致部分節(jié)段圖像質(zhì)量為3級而無法評價;RCA中段、后降支、第二鈍緣支、LAD遠(yuǎn)段搏動偽影較多見，平均為17.4%(4/23);在23個搏動偽影中，18個導(dǎo)致圖像質(zhì)量2級，僅5個導(dǎo)致圖像質(zhì)量3級而無法評價。影響圖像質(zhì)量的第二位原因是嚴(yán)重的管壁鈣化，占21.2%(11/52)，見于5.5%(4/73)的患者;最容易受鈣化影響的節(jié)段是第一、二對角支、LAD中段和LCX近段;其中3個節(jié)段因鈣化斑塊較大、彌漫、凸向管腔，產(chǎn)生的射線狀硬化偽影導(dǎo)致圖像質(zhì)量3級而無法評價。第三位的原因?yàn)楹粑鼈斡?，?5.4%(8/52)，見于5.5%(4/73)的患者;其中1個節(jié)段因呼吸偽影導(dǎo)致圖像質(zhì)量為3級，表現(xiàn)為血管局部錯位呈“雙管征”而無法評價。其余:血管增強(qiáng)對比欠佳占11.5%(6/52)，見于第二對角支、RCA后降支，均為3.8%(2/52)。相鄰結(jié)構(gòu)干擾見于1例冠脈搭橋術(shù)后患者，胸骨部金屬絲造成的射線狀偽影而干擾冠狀動脈的觀察，占3.8%(2/52)，使圖像質(zhì)量降為2級，但不影響評估。本研究顯示運(yùn)動偽影(搏動、呼吸偽影)和嚴(yán)重管壁鈣化仍是影響圖像質(zhì)量的兩個主要因素，與文獻(xiàn)報道一致［4］。

1 李曉燕，李正.320排CT冠狀動脈成像與冠狀動脈造影的影像對比研究.中華臨床醫(yī)師雜志，2010，11，4:81-84.

2 Nieman K，Cademaritiri F，Lemos PA，et al.Reliable noninvasive coronary angiography with fast sub millimeter multislice spiral computed tomography.Circulation，2002，106:2051-2054.

3 Hamoir XL，F(xiàn)lohr T，Hamoir V，et al.Coronary arteries assessment of image quality and optimal reconstruction window in retrospective ECG-gated multislice CT at 375ms gantry rotation time.Eur Radiol，2005，15:296-304.

4 Leschka S，Alkadhi H，Plass A，et al.Accuracy of MSCT coronary angiography with 64-slice technology:first experience.Eur Heart J，2005，19:1482-1487.