張玉彬 劉玉元 唐金祥 吳立德 朱炳煙

隨著社會的發(fā)展，交通事故的增多，胸部外傷在工作中越來越常見。在臨床工作中，X線檢查(攝片、胸透)是肋骨骨折的常規(guī)檢查方法，但在少數(shù)情況下，X線檢查不能發(fā)現(xiàn)肋骨骨折征象或難以確診骨折，以致造成漏診。隨著多層螺旋CT的臨床應用，其強大的后處理功能為肋骨骨折的診斷帶來新的突破，但是由于部分患者病情較重，在檢查中配合不理想，常常產(chǎn)生一些假象，而造成誤診。本文收集我院2008年9月至2009年9月71例肋骨骨折及誤診病例多層螺旋CT圖像，主要探討多層螺旋CT在肋骨骨折中的診斷價值與限度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 71例患者中，男53例，女18例;年齡18～68歲，平均年齡45.6歲。外傷類型:交通事故48例，鈍器傷17例，高處墜落傷4例，摔傷2例。

1.2 儀器與方法 采用GE 64排螺旋 CT機，掃描參數(shù)為120 kV，準直寬度0.625 mm ×64 mm，螺距0.984∶1，重建層厚0.625～1.25 mm，重建間隔 0.625 ～1.25 mm，掃描范圍從第 1胸椎～第2腰椎，頭足方向掃描，容積掃描后，所有數(shù)據(jù)均傳輸?shù)焦ぷ髡続DW4.2，通過工作站自帶軟件，對重建薄層圖像進行最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)等方法對原始資料進行后處理。

2 結果

71例中，CT檢查共發(fā)現(xiàn)肋骨骨折189處，肋軟骨骨折(圖1、2)7處。VR重建圖像清晰地顯示出骨折線的數(shù)目及移位情況(圖3)，結合橫軸位及多平面重組圖像，肋骨骨折線的顯示更直觀(圖4～6)。CT誤診多發(fā)肋骨骨折(圖7～10)2例。X線檢查共發(fā)現(xiàn)肋骨骨折117處，骨折線未能顯示4處，肋軟骨骨折0處。另外，CT還發(fā)現(xiàn)胸骨骨折3例，肩胛骨骨折7例，鎖骨骨折12例，胸椎骨折7例，肺挫傷23例，氣胸20例，胸腔積液43例(多為中等量或少量)，縱隔血腫1例，肝臟包膜下出血1例，脾挫裂傷2例。而X線檢查僅發(fā)現(xiàn)胸骨骨折1例，肩胛骨骨折2例，鎖骨骨折12例，胸椎骨折5例，肺挫傷15例，氣胸17例，胸腔積液32例。

圖1 VR圖像示右側(cè)肋軟骨骨折，并錯位

圖2 橫軸位及VR顯示肋軟骨骨折

圖3 VR示右側(cè)多發(fā)肋骨骨折，部分錯位

圖4 橫斷面圖像顯示右側(cè)肋骨骨質(zhì)斷裂，斷端輕度錯位，右側(cè)胸膜肥厚

圖5 矢狀位重建圖像，顯示肋骨骨折上下錯位

圖6 冠狀位重建圖像，可見多發(fā)肋骨骨折

圖7 VR圖像顯示雙側(cè)多發(fā)肋骨“骨質(zhì)斷裂”，“骨折線”呈斜行，錯位不明顯

圖8 矢狀位重建圖像，顯示“斷端”相互嵌插

圖9 橫軸位凸顯顯示右側(cè)部分肋骨“骨質(zhì)斷裂”，邊緣模糊

圖10 病情穩(wěn)定后復查，VR圖像未見骨折

3 討論

肋骨骨折在臨床上很常見，但是僅僅進行X線胸片檢查而導致肋骨骨折漏診或誤診的不在少數(shù)，X線平片檢查膈上肋骨骨折誤診率達20.5%，膈下肋骨骨折誤診率達33.3%［1］。多層螺旋CT掃描及后處理方法可切實減少肋骨骨折的漏診和誤診率。

3.1 肋骨 由骨性部分及肋軟骨組成，分頭、頸、體三部分，肋骨內(nèi)下緣有肋溝，是肋間神經(jīng)和血管經(jīng)行處。胸部創(chuàng)傷中常有肋骨骨折，以第4～9肋最易骨折［2］。近年來由于交通事故及打架糾紛事件增多，因肋骨骨折診斷產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛日益增多，對肋骨骨折診斷的準確性和及時性要求日益增高。

3.2 結合CT 橫斷位及重組圖像，能更準確地觀察到骨折線的位置、形態(tài)，尤其對于膈下骨折;肋弓骨折、前肋骨折及沒有錯位的骨折、裂隙骨折優(yōu)勢明顯，被認為目前診斷肋骨骨折最準確的方法［3］。VR及MIP可以單獨顯示一根肋骨，進行任意角度旋轉(zhuǎn)，去除周圍相鄰結構的影響，對肋骨骨折的現(xiàn)實更準確，細致。

3.3 對肋軟骨骨折的診斷 正常肋軟骨在X線片上不顯示，即使鈣化的肋軟骨發(fā)生骨折，X線片上也難做判斷。普通CT由于掃描層厚較厚，在肋軟骨的診斷上也受到很大限度。因此，對于肋軟骨骨折的診斷，X 線檢查依然是難點［4，5］。64排螺旋CT薄層各向同性掃描及各種后處理功能，能清楚準確顯示肋軟骨骨折情況。在處理過程中注意條件的設置，減少假象的產(chǎn)生。

3.4 對肋骨骨折并發(fā)癥的顯示 嚴重的胸部外傷在多發(fā)的肋骨骨折同時常合并有內(nèi)臟損傷，如:氣胸、血氣胸、肺不張、縱隔血腫、肝脾腎的挫裂傷及腎上腺血腫等?？焖贉蚀_的明確診斷對搶救患者生命及治療方案的制定極為重要。

3.5 64排螺旋CT對患者胸部的檢查時間約為5～7 s，雖然較普通螺旋CT檢查時間顯著縮短，但是仍然明顯長于普通胸片檢查。由于部分患者病情較重，檢查過程中不能配合呼吸，往往會造成運動偽影，給醫(yī)生閱片帶來困難，容易造成誤診，這就需要在閱片過程中仔細分析。結合我們的誤診病例發(fā)現(xiàn)呼吸造成的肋骨骨折假象存在以下幾個特點:(1)運動偽影常常是雙側(cè)，可能由于呼吸動度不同，造成偽影的程度不同;(2)“斷端”呈相互嵌插樣表現(xiàn)，近遠端骨皮質(zhì)互相交錯;(3)“斷端”邊緣模糊;(4)沒有其他并發(fā)癥。

總之，本研究結果提示多排螺旋CT結合容積重建技術診斷絕大多數(shù)肋骨骨折是目前最簡便有效、快捷清晰的檢查方法之一，可在較短的時間內(nèi)明確骨折的部位、范圍、數(shù)量及合并癥，具有較高的臨床應用價值;但是，在閱片過程中一定要注意分辨?zhèn)斡霸斐傻募傧蟆?/p>

1 楊毅，張偉，康鵬.肋骨骨折的CT掃描方法及檢出率與肋骨平片的對照研究.中國臨床醫(yī)學影像雜志，2004，3:171.

2 李帆.多層螺旋CT三維成像與X線平片在肋骨骨折診斷方面的應用比較.河北醫(yī)藥，2010，32:567-568.

3 Sayer J.Ureteral lithotripsy with the holmium:YAGlaser.J Laser in Surgery and Mediciine，1993，13:61-63.

4 陳志明，郭永飛.16層螺旋CT在診斷肋骨骨折中的應用.中華現(xiàn)代影像學雜志，2007，4:289-291.

5 遲寶權，劉亞靜，康潔.64層螺旋CT在隱匿性肋骨骨折診斷中的應用價值.河北醫(yī)藥，2011，33:2418-2420.