侯智 玉建雯 李明

近年來(lái)大量研究表明胰島素抵抗(insulinresistance，IR)與多囊卵巢綜合癥(polycystic ovary syndrome，PCOS)之間關(guān)系密切，將近50% ～70%PCOS患者存在IR［1］，胰島素抵抗可以引起糖脂代謝紊亂，導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂和心血管疾病的發(fā)生，故伴有胰島素抵抗的PCOS妊娠患者，母嬰并發(fā)癥增多，本文對(duì)近3年來(lái)在我院就診的56例PCOS妊娠患者的分娩情況進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2011年1月在本院產(chǎn)科就診的56例PCOS妊娠患者，年齡19～37歲，平均年齡(28±5)歲，孕前均無(wú)高血壓、糖尿病、慢性腎炎等系統(tǒng)性慢性疾病史，且確定妊娠前1個(gè)月內(nèi)無(wú)激素類、降糖降脂類藥物使用史。將穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)≥2.69的22例患者作為PCOS組，其余34例作為對(duì)照組，2組一般資料具有均衡性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 PCOS:采用2003年鹿特丹PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)作為納入標(biāo)準(zhǔn)［2］:①稀發(fā)排卵或無(wú)排卵。②高雄激素的臨床表現(xiàn)和(或)高雄激素血癥。③卵巢多囊性改變:一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～8 mm的卵泡≥12個(gè)，和(或)卵巢體積≥10 ml，上述3條中至少符合2條。

1.2.2IR:根據(jù)空腹血糖(FBG)和空腹胰島素值(FINS)計(jì)算HOMA-IR，即 HOMA-IR=FPG×FINS/22.5(空腹血糖單位為mmol/L，空腹胰島素單位為mU/L)，HOMA-IR≥2.69判定為胰島素抵抗［3］。

1.2.3 妊娠期糖尿病(GDM):符合以下一項(xiàng)者可診斷為GDM:①孕期2次或以上FBG≥5.8 mmol/L;②50 g葡萄糖篩查1 h血糖≥11.2 mmol/L，且 FBG≥5.8 mmol/L;③75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，參考樂(lè)杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》第6版教科書(shū)中GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn):空腹、服糖后1、2、3 h血糖臨界值分別為 5.6、10.3、8.6、6.7 mmol/L，OGTT≥2 項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)臨界值。

1.2.4 妊娠期高血壓疾病(PDH):未孕前或妊娠20周前血壓不高，而至妊娠 20周后血壓開(kāi)始升高至 140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，包括妊娠期高血壓和子癇前期、子癇。

1.3 方法 抽取清晨空腹肘靜脈血，測(cè)定空腹血糖和胰島素值，用放射免疫法測(cè)定血清胰島素水平，用氧化酶法測(cè)定葡萄糖水平;記錄受試者合并癥、并發(fā)癥和新生兒情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCOS-IR對(duì)圍產(chǎn)兒的影響 PCOS-IR組流產(chǎn)與早產(chǎn)的發(fā)生率高于對(duì)照組(P＜0.05)，巨大兒、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限和死胎2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 PCOS-IR對(duì)圍產(chǎn)兒的影響 例

2.2 PCOS-IR對(duì)母體的影響 PCOS-IR組妊娠期糖尿病、胎膜早破、霉菌性陰道炎的發(fā)生率高于對(duì)照組(P＜0.05)，妊娠期高血壓疾病和羊水過(guò)多2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 PCOS-IR對(duì)母體的影響 例

3 討論

PCOS是育齡期女性最常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，以高胰島素血癥和胰島素抵抗為主要病理生理變化，由此產(chǎn)生高雄激素和高黃體生成素，引起閉經(jīng)、不孕和糖脂代謝異常等遠(yuǎn)期代謝并發(fā)癥。從分子學(xué)角度研究表明PCOS患者存在胰島素受體數(shù)目減少、胰島素受體自身磷酸化減少、靶細(xì)胞內(nèi)胰島素信號(hào)系統(tǒng)功能障礙［4］。

IR是胰島素作用的主要靶器官組織對(duì)一定劑量的胰島素產(chǎn)生的生理效應(yīng)低于正常水平的一種狀態(tài)。即外周組織對(duì)胰島素敏感性下降，葡萄糖利用降低及抑制肝葡萄糖輸出作用減弱，對(duì)糖、脂和蛋白質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)作用不敏感或無(wú)反應(yīng)，為保證體內(nèi)血糖達(dá)到正常水平，人體正常的胰島β細(xì)胞代償性增加胰島素分泌，來(lái)彌補(bǔ)單位數(shù)量胰島素降糖能力的不足，從而保證正常糖代謝，高胰島素血癥被視作IR的一個(gè)主要標(biāo)志。

正常妊娠期出現(xiàn)IR是生理適應(yīng)性的表現(xiàn)，IR使妊娠女性代謝過(guò)程中對(duì)葡萄糖的利用減少，同時(shí)促進(jìn)糖異生和脂肪分解，使其基礎(chǔ)能量代謝的主要燃料由葡萄糖轉(zhuǎn)化為脂肪酸，有利于葡萄糖進(jìn)入胎兒體內(nèi)，同時(shí)又能維持妊娠婦女正常血糖。PCOS患者妊娠后，雌激素、孕激素、催乳素和人胎盤泌乳素等妊娠激素分泌增加，對(duì)抗胰島素的作用，使妊娠前存在的IR和高胰島素血癥加劇，糖代謝紊亂，發(fā)生GDM［5］;同時(shí)胰島素分泌的早期變化和胰島素敏感性降低也構(gòu)成了PCOS患者妊娠后發(fā)展為GDM的危險(xiǎn)因素。也有研究表明當(dāng)IR局限在卵巢組織時(shí)，引起糖代謝和甾體激素合成的紊亂，從而導(dǎo)致PCOS的發(fā)生，PCOS患者妊娠后IR從卵巢局部逐漸發(fā)展至機(jī)體多組織對(duì)胰島素的敏感性下降，血糖升高，導(dǎo)致GDM發(fā)生。IR構(gòu)成了GDM和PCOS共同的病理生理基礎(chǔ)，在GDM和PCOS發(fā)病過(guò)程中都起著關(guān)鍵作用。本研究中PCOS-IR組GDM的發(fā)生率為72.73%，對(duì)照組為26.47%，IR組GDM發(fā)病率高。

GDM患者因機(jī)體抵抗力降低，陰道內(nèi)糖原增多、酸度增高，念珠菌大量繁殖，易感染霉菌性陰道炎［6］。念珠菌可穿透胎膜，使胎兒發(fā)生宮內(nèi)感染，并發(fā)生胎膜早破。GDM患者羊水中糖含量升高，刺激羊膜分泌增加，引起羊水過(guò)多，容易出現(xiàn)胎膜早破，出現(xiàn)早產(chǎn)等產(chǎn)科并發(fā)癥。本研究中PCOS-IR組胎膜早破和霉菌性陰道炎的發(fā)病率較高，16例GDM患者中8例出現(xiàn)胎膜早破，12例有不同程度的霉菌性陰道炎。

PCOS-IR組中GDM發(fā)生率高，理論上通過(guò)胎盤提供胎兒葡萄糖的濃度增加，刺激胎兒胰島細(xì)胞產(chǎn)生大量胰島素，促進(jìn)胎兒葡萄糖利用、蛋白質(zhì)合成，使胎兒全身脂肪聚集，巨大兒的發(fā)生率也相應(yīng)增加。本研究?jī)山M巨大兒發(fā)生率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與流產(chǎn)兒、早產(chǎn)兒數(shù)目多(77.27%)，及樣本含量小有關(guān)，尚待進(jìn)一步證實(shí)。

高胰島素血癥可以使胎兒氧耗量增加，引起胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，使死胎、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)兒的發(fā)生率增加。本資料顯示PCOS-IR組流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生率高于對(duì)照組，死胎和胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的發(fā)生率兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。早產(chǎn)兒并發(fā)癥多，病死率高，因此糾正和治療IR對(duì)預(yù)防PCOS患者早產(chǎn)的發(fā)生具有重要意義。IR時(shí)高胰島素血癥可以通過(guò)多種方式使血壓升高，如刺激雄激素生成增多，通過(guò)腎素-血管緊張素系統(tǒng)使血壓升高;促使血管平滑肌細(xì)胞增生，導(dǎo)致血管腔狹窄，血管阻力增高，血壓升高;同時(shí)全身細(xì)小血管對(duì)交感神經(jīng)興奮時(shí)的反應(yīng)增強(qiáng)，及胰島素敏感性減退對(duì)細(xì)胞鈣的代謝缺陷等均在PDH的發(fā)生發(fā)展中起一定作用。故推測(cè) PCOS伴胰島素抵抗患者PDH發(fā)病率會(huì)升高，但臨床研究中尚存在爭(zhēng)議，本研究結(jié)果顯示39.29%的PCOS患者合并PDH，其中IR組發(fā)生率為54.55%，非IR組為29.41%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有待進(jìn)一步大樣本觀察。

PCOS伴IR患者病理妊娠發(fā)生率高，不僅危及孕產(chǎn)婦生命，而且影響人口素質(zhì)，造成家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，故早期對(duì)PCOS患者進(jìn)行胰島素抵抗的診斷，綜合干預(yù)治療，對(duì)有效防治產(chǎn)科并發(fā)癥和改善母嬰結(jié)局具有重要意義。

1 Azgig R.Polycystic ovary syndrome，insulinresistance，and molecular defects of insulinsignaling.J Clin Endocrinol Metab，2002，87:4085-4087.

2 張亞杰，王建業(yè)，張菱.多囊卵巢綜合征患者妊娠結(jié)局分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25:921-923.

3 娜麗瑪，張文慧，朱筠.胰島素抵抗和非胰島素抵抗多囊卵綜合征患者的對(duì)比研究.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14:3699.

4 趙麗莎，陳必良.婦產(chǎn)科領(lǐng)域的胰島素抵抗.中國(guó)婦幼健康研究，2007，18:68-70.

5 曲軍衛(wèi)，王巖，吳效科，等.多囊卵巢綜合征妊娠期糖尿病與胰島素抵抗.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22:68-70.

6 羅濤，孫艷君.凱妮汀治療妊娠期糖尿病孕婦霉菌性陰道炎臨床觀察.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23:1826-1827.