呂航宇 李金柱 陳永學 李書河

重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)患者行懸雍垂腭咽成型術(UPPP)，因為手術和術后帶氣管導管觀察的需要，所以我科室采用了經(jīng)鼻盲探氣管插管(BNTI)。為了減少對心血管系統(tǒng)的影響，我們采用表面麻醉復合瑞芬太尼加咪達唑侖的方法。本文將我院2008年3月到2011年3月行UPPP術36例患者，用BNTI方法觀察其對血流動力學的影響，探討其臨床的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，本院擇期全麻下行UPPP的患者36例，無循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)嚴重疾病，排除高血壓、丁卡因、利多卡因禁忌和藥物過敏等。其中男31例，女5例;年齡20～56歲;體重70～85 kg。隨機將患者分為R組和S組，每組18例。2組性別比、年齡、體重、身高等差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組一般資料各指標比較 n=18

1.2 麻醉方法 術前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，入室后采用多功能生命監(jiān)護儀，做橈動脈穿刺進行有創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測患者心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)。咪達唑侖2 mg靜脈滴注。S組先用2%丁卡因行鼻黏膜的表面麻醉，行環(huán)甲膜穿刺，注射2%丁卡因2 ml，注藥時囑患者吸氣后屏氣，快速給藥，退針后，囑患者咳，使藥液在氣管內(nèi)分布均勻。然后用呋麻合劑滴鼻，同時用2%利多卡因含服行咽喉部表面麻醉，自覺舌根麻木感后，進行鼻插管，R組在S組操作的基礎上同時輔助靶控瑞芬太尼 0.1 μg·kg－1·min－1，待瑞芬太尼總量達到 150 μg 后開始插管。插管前將液體石蠟涂抹在導管前端，從麻好的鼻孔置入，根據(jù)氣流聲來判斷導管與聲門的位置，導管口越對聲門，氣流聲越響，當調(diào)整至聲響最強部位時，緩緩推進導管進入聲門。聲門較高的患者，經(jīng)鼻導管時容易進入食管，此時可應用套囊充氣法，即經(jīng)鼻插管進入14 cm左右時候(已到咽部)，將套囊充氣5～10 ml，調(diào)整導管方向朝氣流聲最大處推進，當推進有阻力且有輕度回彈時候，患者出現(xiàn)咳嗽，屏氣反應，提示管尖端已經(jīng)接近聲門，此時迅速抽空氣囊內(nèi)的空氣，囑患者深呼氣后吸氣，吸氣時推進導管即可。2組患者均由有熟練而又經(jīng)驗豐富醫(yī)師操作。分別記錄2組誘導前(T0)、誘導后插管前(T1)、插管即時(T2)、插管后1 min(T3)的 HR、SBP、DBP、MAP、SpO2的變化和視覺模擬(VAS)評分。

1.3 統(tǒng)計學分析應用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

患者均較順利完成插管，無發(fā)生呼吸抑制即進入睡眠狀態(tài)，SpO2能維持96%以上。S組插管時血壓升高，心率增快，VAS計分5～7分，平均6分，11例發(fā)生嗆咳或需要立即推注丙泊酚和肌松藥，需術后咨詢VAS評分。R組患者血壓心率無明顯增幅，VAS評分在2～4分，平均3分，無發(fā)生嗆咳，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表1。

3 討論

BNTI其刺激性較強烈而持久，由此引起的心血管反應具有潛在的危險性［1］，對于患者的心理傷害遠大于快速誘導明視氣管插管。所以我們要盡最大努力抑制氣管的插管反應，表面麻醉和咽喉部噴霧麻醉和環(huán)甲膜穿刺是能降低插管反應的方法之一，但是其鎮(zhèn)痛效果有欠佳。

表1 2組血壓、心率和VAS的變化n=18，±s

表1 2組血壓、心率和VAS的變化n=18，±s

注:與 S 組比較，*P ＜0.05;與 T0 比較，#P ＜0.05

組別 項目85±9 83±10 111±9 99±8 R組 86±9 70±8 88±7 84±6 S組 SBP(mm Hg) 130±12 120±15 147±16# 138±15#R組 130±11 112±10 128±18*# 115±15*#S組 DBP(mm Hg) 70±10 64±13 85±13 82±16 R組 71±11 60±12 70±14*# 70±11*#S組 MAP(mm Hg) 85±14 81±13 96±11 89±12 R組 85±11 72±13 76±15*# 77±11*#S組 SpO2(%) 98±2 97±2 98±2 98±2 R組 98±2 97±2 106±10 98±2 S 組 VAS(分) 0 0 6.5 ±1.3# 6.5 ±1.1#R 組 3.5 ±0.6* 2.5 ±0.9*S組 嗆咳(例) 11 11 R組 0 0 0* 0 T0 T1 T2 T3 S組 HR(次/min)*

本研究的結(jié)果表明，S組患者導管通過鼻甲和進入氣管內(nèi)時的血壓、心率升高都比較明顯，因為氣管通過鼻甲時候疼痛劇烈，進入氣管后嗆咳發(fā)生率高，一般需要立刻推注丙泊酚才緩解，患者感覺痛苦和恐懼。R組加用了瑞芬太尼，從通過鼻甲到進入氣管內(nèi)，患者血壓、心率比S組比較差異有統(tǒng)計學意義，患者無嗆咳，無需立即推注丙泊酚和肌肉松弛藥。2組患者的表面麻醉方法和部位、濃度、時間都一致，而R組加入了瑞芬太尼，R組的鎮(zhèn)痛和抑制插管反應在表面麻醉基礎上追加足夠鎮(zhèn)痛劑量的瑞芬太尼達到的。

瑞芬太尼是新型受體激動劑，起效快，作用持續(xù)時間短，效價強，能顯著減輕氣管插管時候心血管反應，本研究用瑞芬太尼以TCI模式輸注劑量，能使患者插管時候無體動和嗆咳，正好彌補了表麻鎮(zhèn)痛不全的欠缺，但也有學者報道用瑞芬太尼以TCI模式輸注血壓及心率波動較大［2］，而單次推注時易導致呼吸抑制和肌肉僵硬。咪達唑侖是水溶性的藥物，具有藥效強、心血管副作用小、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、順時性遺忘等優(yōu)點，目前廣泛用于全麻誘導和維持［3］，所以自然也適合于BNTI。

總之瑞芬太尼復合表面麻醉加上咪達唑侖的組合即可以消除插管時心血管反應，有可以消除患者恐懼感，甚至達到順行性遺忘。

1 王心怡，李羽，羅俊，等.烏拉地爾預防鼻腔盲探插管心血管反應臨床觀察.華西口腔醫(yī)學雜志，2001，19:399-400.

2 曹小平，劉柳，張玉龍，等.不同劑量瑞芬太尼抑制氣管插管反應的臨床研究.川北醫(yī)學院報，2006，21:119-121.

3 曲成業(yè)，張秉均.咪唑安定臨床麻醉應用進展.國外醫(yī)學麻醉學與復蘇分冊，1999，20:352-354.