謝紅春 任永倫 楊麗佳 黃超 楊劍

氣道管理是每一位麻醉醫(yī)師在臨床工作中必須面對的首要問題，而困難氣道的處理又顯得非常棘手，同時因氣管插管失敗及過長的時間嘗試是導致麻醉相關(guān)病死率的主要原因之一［1］，為了能夠快速有效地控制氣道，特別是利用常規(guī)方法處理有困難的患者，隨著各種各樣的輔助器械不斷被發(fā)明，為麻醉醫(yī)師處理困難插管提供了多種有效的手段。TruviewEVO2喉鏡是一種新型氣管插管工具，該喉鏡片的前端獨特的42°折角和內(nèi)置光學棱鏡配合專用管芯，特別是暴露聲門有明顯的優(yōu)勢。本文觀察了TruviewEVO2喉鏡在19例困難氣管插管中的應用并與Macintosh喉鏡進行了比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擬行經(jīng)口氣管插管全身麻醉下實施手術(shù)成年患者38例，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，男29例，女9例;年齡15～84歲;體重38～80 kg，全部患者術(shù)前評估可能有氣管插管困難(至少符合以下一項標準:改良Mallampati分級＞Ⅲ級，甲頦間距 ＜6.5 cm，張口度 ＜3 cm，頸部活動度 ＜15°)，其中擇期手術(shù)30例，急診手術(shù)8例。手術(shù)種類包括:腹腔鏡下膽囊切除術(shù)10例，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)4例，腹腔鏡下卵巢腫瘤切除術(shù)3例，腹腔鏡下腎囊去頂術(shù)3例，全髖置換術(shù)2例，人工股骨頭置換術(shù)3例，脊柱切開復位內(nèi)固定術(shù)7例，四肢骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)6例。將患者隨機分為M組(Macintosh喉鏡行氣管插管)，T組(TruviewEVO2喉鏡行氣管插管)，每組19例，2組一般資料有均衡性。

1.2 設備 TruviewEVO2喉鏡(圖1)是由三部分組成，鏡柄，鏡片和鏡片上可以隨意拆卸的光學窺鏡，鏡片上有一體化的氧氣噴氣裝置接口和放置光學窺鏡的內(nèi)窺導管。在TruviewEVO2喉鏡使用前把光學窺鏡插入鏡片內(nèi)窺導管中，在氧氣裝置接口用導管連接氧氣源或目鏡上使用防霧劑，并將特制管芯放入氣管導管中。Macintosh喉鏡由鏡柄及鏡片組成，選用成人中號鏡片，準備好氣管導管，并放置管芯。

圖1 Truview EVO2喉鏡組成

1.3 麻醉方法 患者入室后采用邁瑞(PM9000)監(jiān)測儀監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、心率(HR)和呼吸末二氧化碳分壓(PetCO2)。麻醉誘導:依次靜脈注入丙泊酚2 mg/kg，芬太尼 4 μg/kg，地塞米松0.02 mg/kg，維庫溴銨0.02 mg/kg。面罩正壓純氧人工通氣 3 min，SpO2100%，肌松完全后，M組使用Macintosh喉鏡實施氣管插管，T組使用TruviewEVO2喉鏡實施氣管插管，完成后給于間歇正壓通氣，連接drager麻醉機(Fabius GS)，行控制呼吸，設定潮氣量(VT)8 ml/kg，呼吸頻率 10～12次/min，新鮮氣體流量1.5 L/min。

1.4 插管方法 麻醉誘導達到插管條件后，患者頭部后仰位，張開口腔。T組:選用Truview EVO2喉鏡小號喉鏡片，操作者左手持Truview EVO2喉鏡，鏡片取正中入路，進入患者口腔后目光轉(zhuǎn)移到目鏡，鏡片沿著舌表面向下緩慢滑動，依次觀察到舌根，懸雍垂以及會厭。將鏡片置于會厭谷并輕輕上提喉鏡，使喉部結(jié)構(gòu)充分暴露，將帶有特制TruviewEVO2喉鏡插管芯的氣管導管從喉鏡片的右側(cè)插入口腔，調(diào)整好位置，使其稍進聲門后，助手拔出管芯，操作者推送氣管導管進入聲門下的合適距離，右手固定導管，左手退出喉鏡，固定氣管導管。M組:使用Macintosh喉鏡實施常規(guī)氣管插管。2組氣管插管均固定由同一個高年資熟練麻醉師(從事臨床麻醉工作十年以上)操作，由另一麻醉師記錄各項觀察指標。

1.5 觀察指標 記錄患者的年齡、性別、體重。記錄張口度，甲頦間距，牙齒狀況，頸部活動度，Mallampati舌咽結(jié)構(gòu)分級［2］;氣道Cormack＆Lehane分級(Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ級，可見全聲門;Ⅱ級，可見后半部分聲門;Ⅲ級，可見會厭，不能見聲門;Ⅳ級，會厭及聲門均不能見)。記錄插管時間(喉鏡進入口腔至套囊充好氣的時間);記錄插管的次數(shù)及失敗的病例數(shù)。記錄氣管插管即刻有無口腔牙齒及軟組織損傷，拔管后有無聲音嘶啞、呼吸困難等并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計學分析應用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 氣道評估 2組的張口度、甲頦間距、牙齒狀況、頸部活動度差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組氣道評估情況比較 n=19，例(%)

2.2 Mallampati口咽分級 2組Mallampati口咽分級差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。Cormack＆Lehane顯露喉部結(jié)構(gòu)分級T組Ⅰ級+Ⅱ級為100%(19/19)，M組Ⅰ級 +Ⅱ級為68.4%(13/19)、Ⅲ級+Ⅳ級達31.6%(6/19)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組Mallampati及Cormack＆Lehane分級比較n=19，例(%)

2.3 插管成功 T組為100%(19/19)，M組則為63.2%(12/19)。2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其中 M組有36.8%(7/19)的失敗率。T組插管時間明顯短于M組(P＜0.05)。見表 3。

表3 2組氣管插管成功率和插管時間比較n=19，例(%)

2.4 插管和拔管的并發(fā)癥 M組出現(xiàn)軟組織損傷和牙齦或唇出血、牙齒損傷以及拔管后出現(xiàn)聲音嘶啞的病例明顯多于T組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 2組插管和拔管的并發(fā)癥發(fā)生情況比較n=19，例(%)

3 討論

如何盡快建立有效氣道是每一個麻醉醫(yī)師都十分關(guān)心的問題，當遇到困難氣道時每一個麻醉師都感到非常棘手，術(shù)前對患者進行評估是預防措施之一。對預計有困難氣道或困難插管患者常規(guī)處理方法有:清醒盲探氣管插管、應用喉罩氣管插管、環(huán)甲膜穿刺逆行氣管插管、纖維支氣管插管光索引導氣管插管和可視纖維光導硬鏡等?？梢暫礴R的出現(xiàn)是麻醉技術(shù)領域的一大進步，可以通過附于喉鏡葉片尖端的各種光學設備獲取和放大聲門到影像，可以提供更佳的聲門暴露視野［3］，特別在遇到困難氣管插管時，可為臨床麻醉師提供有力的幫助。

TruviewEVO2喉鏡是可視喉鏡的一種，它是一種間接光學喉鏡，其葉片較窄，葉片旁有一個透鏡，葉片末端呈42°角上翹，插管時通過透鏡可看見聲門及插管過程，也可以把喉鏡連接到顯示器，從顯示器上觀看非常有利于進行教學。也可以連接數(shù)碼相機使用。正是因為TruviewEVO2喉鏡的獨特鏡片角度和光學系統(tǒng)配合專用的管芯改變了傳統(tǒng)插管暴露需要做到的口軸線、咽軸線和喉軸線三線重合的要求，提供了更好的暴露效果。本研究顯示:T組可明顯提高患者的聲門暴露的Cormack＆Lehane分級，達Ⅰ級+Ⅱ級為100%(19/19)明顯高于M組的 68.4%(13/19)。T組插管總成功率為 19/19(100%)顯著高于M組的12/19(63.2%)，其中M組有7/19(36.8%)失敗率。提示存在困難氣道時，TruviewEVO2喉鏡能明顯提高Cormack＆Lehane分級和插管的總成功率，同時也避免了聲門暴露不良時盲插、盲探造成的損傷，這與Leung等［4］的報道一致。這表明TruviewEVO2喉鏡是處理困難氣管插管的有效方法之一。

在臨床工作中，當麻醉醫(yī)師遇到喉鏡暴露困難時，為了更好地暴露聲門，首選以牙齒或唇為支點將下頜及喉上提，操作者才能夠直視聲門，這明顯了增加患者發(fā)生插管并發(fā)癥的機會。同時喉鏡的上提對口腔及咽喉部和導管對聲門及氣管的雙重刺激下可導致血壓升高和心率增快，在困難氣管插管時對血流動力學的影響更大。而TruviewEVO2喉鏡是一種非直視喉鏡，通過特殊的光學裝置觀察聲門結(jié)構(gòu)，明顯降低暴露喉部結(jié)構(gòu)所需要的上提力，從而減輕對牙齒、舌根、會厭和咽喉部肌肉等軟組織損傷和出血的幾率，同時TruviewEVO2喉鏡插管對口腔及咽喉部的刺激輕微，不會引起血流動力學的劇烈變化，而且麻醉醫(yī)師可以通過透鏡或顯示器更清楚地觀察到口腔及咽腔情況，減少了誤傷的可能。本研究發(fā)現(xiàn)，在估計無面罩通氣困難患者，采用快速誘導?？焖僬T導后，患者充分的安靜，張口度大，咽喉部肌肉和聲帶松弛，更有利于暴露聲門裂，甚至氣管環(huán)結(jié)構(gòu)，提高插管成功率。本組資料顯示:T組患者插管時軟組織損傷、牙齦或唇出血、牙齒損傷以及拔管后聲音嘶啞發(fā)生率明顯少于M組(P＜0.05)。此外，操作者在距患者頭部一定距離處觀察和操作，減少了感染的風險。同時TruviewEVO2喉鏡片側(cè)方附有一氧氣接口，可與麻醉機上的氧流量表相連(6～8 L/min)，插管過程中可經(jīng)喉鏡向患者持續(xù)提供高流量氧氣不但起到防止物鏡霧化，清除物鏡上分泌物的作用，當遇到困難插管的患者，可以緩解由于困難氣管插管過程中帶來的缺氧問題，增加患者的氧氣儲備，延長麻醉師進行插管的操作時間。

綜上所述，TruviewEVO2喉鏡在暴露聲門、困難氣道的處理上有明顯的優(yōu)勢，且并發(fā)癥少。

1 Benumof JL.Management of the difficult adult airway.With special emphasis on awake tracheal intubation.Anesthesionlogy，1991，75:1087-1110.

2 莊心良，曾因明，陳伯鑾，等主編.現(xiàn)代麻醉學.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.930.

3 王衛(wèi)，劉榮勝.視頻喉鏡在氣管插管術(shù)中的臨床應用.臨床麻醉學雜志，2007，23:736-738.

4 Leung YY，Hung CT，Ten ST.Evalution of the new Viewmax laryngoscope in simulated difficult airway Acta Anesthesial Scend，2006，50:562-567.