殷 剛

高位硬膜外麻醉廣泛用于乳腺癌根治術(shù)和胸段體表手術(shù)，但局麻藥對呼吸及循環(huán)的抑制一直為臨床所關(guān)注。羅哌卡因是臨床上最常用的硬膜外麻醉用藥，我們對上胸段高位硬膜外麻醉分別用0.18%和0.375% 2種濃度的羅哌卡因麻藥阻滯，并進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們選用ASAⅠ～Ⅱ級擇期行乳腺根治術(shù)患者120例，均為女性，年齡21～84(47.26±10.51)歲，體重42～73 kg，入室前30 min均常規(guī)肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，入室后建立靜脈通道，輸平衡液300～500 ml，測血壓(NIBP)、心率(HR)、氧飽和度(SPO2)作為基礎(chǔ)值。

1.2 藥品

所用羅哌卡因為Astrazeneca公司生產(chǎn)(進口藥品注冊證號20020248),每1 ml含10 mg 的羅哌卡因。由專人用1 ml注射器抽取所需濃度的藥量注入20 ml注射器內(nèi)，再用生理鹽水稀釋至20 ml備用。

1.3 麻醉方法

120例乳腺根治術(shù)患者隨機分為兩組，0.18%羅哌卡因組(R1)和0.375%羅哌卡因組(R2)，每組60例。取右側(cè)臥位，T2～3硬膜外穿刺，向頭端置管3.5～4.0 cm，平臥位后常規(guī)鼻導(dǎo)管給氧。每組先經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入相應(yīng)濃度的麻藥試驗量5 ml，觀察5 min，確認導(dǎo)管在硬膜外腔后，0.18%羅哌卡因組再注入0.18%羅哌卡因15 ml，0.375%羅哌卡因組再注入7～10 ml，針刺法測定麻醉平面，15 min后未能達到預(yù)期平面者再追加5～10 ml，麻醉間隔45～70 min追加5～15 ml。術(shù)中以切皮、電灼時患者的表情和主訴來判斷鎮(zhèn)痛效果。

1.4 麻醉效果評定

VAS評分：0分，術(shù)中全程無痛、無皺眉；1分，切皮或電灼偶有皺眉，但未訴痛；2分，有時皺眉或呈一過性輕微疼痛；3分，某一步驟或某一部位訴疼痛，但能忍受；4分，時有訴痛，尤其在電灼時，加少量局麻藥或鎮(zhèn)痛劑方能完成手術(shù)；5分，多次訴痛難耐，需改濃度或改麻醉。0～1分為優(yōu)秀，2分為良好，3分為尚可，4分為欠佳，5分為失敗；≤3分為有效，4分為尚可，5分為無效。

1.5 麻醉無效的補救措施

一旦患者VAS評分為4～5分，立即加用芬太尼0.05 mg或咪達唑侖1～2 mg (iv)，和(或)從硬膜外腔注入0.18%的羅哌卡因10～15 ml，以改善麻醉效果完成手術(shù)。如果仍不能滿足手術(shù)要求，則改全身麻醉。

1.6 觀察記錄指標(biāo)

入室后、給藥后、追加劑量后的NIBP、HR、R、ECG、SPO2、尿量、麻醉平面、鎮(zhèn)痛效果、藥物用量和術(shù)后舉臂指鼻試驗。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

R1組和R2組均能滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛要求，VAS評分、有效率及0～1分比率，兩組比較無明顯差異，P>0.05，見表1。

R1組和R2組兩組麻醉平面比較，R1組明顯廣于R2組，有明顯差異，P<0.05，見表2。

兩組麻醉藥物濃度、容量雖不同，但首次劑量相近，見表3。

R2組對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響明顯大于R1組，兩組比較有非常顯著性差異，P<0.01，見表4。

術(shù)畢指鼻試驗，R1組陽性率為68.3%(41/60)，而R2組僅為3.3%，兩組比較有非常顯著性差異，P<0.01，見表4。

R2組出現(xiàn)呼吸抑制、心率減慢和血壓下降例數(shù)明顯多于R1組，有非常顯著差異，P<0.01，見表5。

表1 兩組VAS評分及有效率比較

▲為組間比較，P>0.05

表2 兩組麻醉阻滯范圍比較(例，%)

▲為組間比較，P<0.05

表3 兩組藥物容量、劑量及首次劑量比較

表4 不同濃度羅哌卡因?qū)颊吆粑⒀h(huán)功能的影響

▲為與基礎(chǔ)值比較P<0.05，#為組間比較P<0.05，●為組間比較P<0.01

表5 不同濃度羅哌卡因麻醉并發(fā)癥及處理結(jié)果(例，%)

▲為組間比較P<0.01

3 討論

乳腺癌根治術(shù)行上胸段硬膜外麻醉不僅需要完善的鎮(zhèn)痛，而且阻滯平面廣。主要決定硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛效果的是局麻藥的濃度和劑量，而決定硬膜外阻滯范圍的是局麻藥容積。因此，局麻藥的濃度、容積和劑量是上胸段硬膜外麻醉療效的關(guān)鍵[1]。本文兩組均達到完善的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)中被阻滯的區(qū)域內(nèi)患者對切皮、電灼、剝離等強刺激均無疼痛，0～1分比率分別達96.7%和98.3%，說明0.14%的低濃度已能滿足臨床鎮(zhèn)痛要求，沒有必要用0.375%如此高的濃度。R1組容量較大，首次容量多為25～30 ml，阻滯范圍可達C5～7～T9～10的平面，足以滿足手術(shù)要求，而R2組首次容量多為12～15 ml，容量較小，常出現(xiàn)上界不夠或下界欠佳等現(xiàn)象，其阻滯范圍不足者約占30%，而R1組不到5%，兩組比較有顯著性差異。雖然R1組容積大，由于濃度低其劑量范圍為(0.90～1.08)mg/kg，與R2組的劑量(0.90～1.12)mg/kg比較，無明顯差異。上胸段硬膜外麻醉時，不僅胸部肋間神經(jīng)全部被阻滯，而且還涉及到頸脊神經(jīng)和膈神經(jīng)，若運動神經(jīng)阻滯明顯，必然影響肋間肌的運動，產(chǎn)生呼吸抑制。心交感神經(jīng)被抑制則心率減慢，血壓下降也在所難免，這是上胸段硬膜外麻醉最為關(guān)注的問題[2,3]。本組結(jié)果顯示：0.375%羅哌卡因組患者出現(xiàn)胸悶，呼吸困難時有發(fā)生，經(jīng)血氣監(jiān)測的5例患者吸氧條件下PaO2雖不低，但PaCO2>45 mmHg,平均為47.3 mmHg，說明確有輕度呼吸抑制，經(jīng)面罩給氧輔助呼吸好轉(zhuǎn)。同時心動過緩、血壓下降發(fā)生率分別高達50.0%和36.7%，給予阿托品和麻黃素處理，R1組僅1～2例發(fā)生，兩組有顯著性。說明0.375%羅哌卡因?qū)\動神經(jīng)可產(chǎn)生明顯阻滯作用，而0.18%羅哌卡因只對感覺神經(jīng)產(chǎn)生阻滯，而對運動神經(jīng)無明顯阻滯作用。

0.18%和0.375%羅哌卡因?qū)ι闲囟稳橄侔┯材ね饴樽砜僧a(chǎn)生相同的鎮(zhèn)痛作用，但0.18%羅哌卡因?qū)\動神經(jīng)阻滯輕微，對呼吸和心交感抑制甚微，阻滯平面寬，明顯優(yōu)于0.375%羅哌卡因組。故乳腺癌根治術(shù)上胸段硬膜外麻醉采用0.18%羅哌卡因，首次用量(25±5)ml，追加量(10±5) ml，劑量在(0.75～0.85) mg/kg，是1組安全有效、副作用小的麻醉用藥。

[1] 艾登斌 ，殷玉萍.0.25%羅比卡因與布比卡因高位硬膜外麻醉的比較〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2002，10：551.

[2] 季 蒙,肖維民,沈七襄.0.2%羅哌卡因用于上胸段硬膜外麻醉時對肺功能的影響〔J〕.解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2005,30(5):442.

[3] 宋天德，沈雅定，肖春香.不同濃度布比卡因高位硬膜外阻滯對肺通氣功能的影響〔J〕.浙江創(chuàng)傷外科,2005，10(2)：86.