肖幼華 蔡聯(lián)明 李 榮

2000年國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)出版的WHO腫瘤分類《消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》一書(shū)對(duì)胃腸道癌前病變和癌的診斷名稱、定義和標(biāo)準(zhǔn)作了一些新的規(guī)定,結(jié)直腸癌被定義為“一種結(jié)腸或直腸的惡性上皮腫瘤，在這一部位,只有腫瘤通過(guò)黏膜肌層穿透到黏膜下層時(shí)才視為惡性”。WHO工作小組明確指出診斷結(jié)直腸癌時(shí)必須存在通過(guò)黏膜肌層浸潤(rùn)到黏膜下層的特點(diǎn),否則不能診斷為癌;同時(shí)進(jìn)一步指出具有腺癌形態(tài)特點(diǎn)的病變限于上皮或只侵犯固有膜而沒(méi)有通過(guò)黏膜肌層浸潤(rùn)到黏膜下層者,實(shí)際上無(wú)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。因此,工作小組推薦用“高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”作為替代“重度異型增生”和“原位癌”的診斷術(shù)語(yǔ)[1]。我院病理科從2004年起開(kāi)始應(yīng)用“上皮內(nèi)瘤變”這一診斷術(shù)語(yǔ),現(xiàn)對(duì)這一病理診斷的臨床意義與外科治療進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2004年1月～2011年12月贛州市腫瘤醫(yī)院腹外科收治的、術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡活組織檢查、病理診斷為“結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變”的18例患者，其中男性13例,女性5例;年齡38～74歲,中位年齡58歲。腫瘤部位：回盲部2例，升結(jié)腸2例，橫結(jié)腸2例，降結(jié)腸1例，乙狀結(jié)腸6例，直腸5例，見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

腸鏡下電切術(shù)7例，經(jīng)肛門局部切除術(shù)2例，腸段切除術(shù)2例，根治性手術(shù)5例，全結(jié)腸切除術(shù)1例，剖腹探查術(shù)1例。

表1 各部位腫瘤術(shù)后大小及病理情況

2 結(jié)果

18例患者中，術(shù)前診斷為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變2例，術(shù)后病理結(jié)果為腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變16例，術(shù)后病理結(jié)果為腺癌8例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變8例。高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者中有50%是腺癌。

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái)，不少臨床醫(yī)師對(duì)結(jié)直腸腫瘤的理解，形成了一個(gè)十分簡(jiǎn)單的概念，即“結(jié)直腸腫瘤非良性即惡性”，對(duì)于病理醫(yī)師給出的上皮內(nèi)瘤變，這一名詞不太清楚。而作為一名外科醫(yī)師，在決定手術(shù)之前，必需明確診斷，患者是結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變，還是結(jié)直腸癌，因兩者在手術(shù)方式上有本質(zhì)的不同。

“上皮內(nèi)瘤變”的定義包括結(jié)構(gòu)上和細(xì)胞學(xué)兩方面的異常:結(jié)構(gòu)異常指上皮排列紊亂和正常細(xì)胞極性喪失,細(xì)胞學(xué)異常指細(xì)胞核不規(guī)則、深染、核漿比例增高和核分裂活性增加。上皮內(nèi)瘤變的概念更強(qiáng)調(diào)腫瘤演進(jìn)的過(guò)程,可分為低級(jí)別和高級(jí)別,高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變是指結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)異常擴(kuò)展到上皮的上半部乃至全層,相當(dāng)于重度異型增生和原位癌。有上皮內(nèi)瘤變的腺瘤細(xì)胞，實(shí)質(zhì)上已有惡性腫瘤的特性，只是通過(guò)黏膜肌層，還沒(méi)有穿透到黏膜下層，還不會(huì)轉(zhuǎn)移[2]。而術(shù)前經(jīng)腸鏡取的病理切片中，大部分很難取到黏膜肌層，如果單純依據(jù)結(jié)腸直癌的定義來(lái)判斷，存在過(guò)低診斷而貽誤治療。

上皮內(nèi)瘤變術(shù)前術(shù)后結(jié)果不一致性如此之高，如何正確看待這一病理結(jié)果，到底是上皮內(nèi)瘤變，還是癌？還可以通過(guò)以下方法進(jìn)行鑒別診斷。結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變直腸指診：瘤體軟，壓之變形，有蒂；腸鏡下形態(tài)，草莓狀，有蒂；CT檢查：腫瘤呈邊界清楚，腸壁不增厚；腫瘤標(biāo)志物：CEA正常。結(jié)直腸癌直腸指診：瘤體硬，基底寬，有潰瘍，或腸腔狹窄；腸鏡下形態(tài)：呈菜花狀，或潰瘍形，或有環(huán)形狹窄；CT檢查：腫瘤邊界不清，腸壁增厚，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腫瘤標(biāo)志物：CEA正?；蛏摺?/p>

有文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)直腸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，有95.2%的患者術(shù)后病理為腺癌[3]。本組16例高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者中，有8例患者術(shù)后病理診斷為腺癌，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者有50%是腺癌。這說(shuō)明術(shù)前病理診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，術(shù)后病理診斷有一半以上為腺癌，如果外科醫(yī)生僅憑這一診斷結(jié)果，就決定行局部或腸段切除，患者可能需行2次手術(shù)。我們認(rèn)為，病理診斷時(shí)應(yīng)密切結(jié)合腸鏡下表現(xiàn)和CT檢查結(jié)果等臨床資料。更重要的是，當(dāng)切片中發(fā)現(xiàn)病變已有結(jié)構(gòu)上和細(xì)胞學(xué)的異常時(shí)，要仔細(xì)尋找浸潤(rùn)的間接依據(jù)，如異型腺體的出芽狀、族狀結(jié)構(gòu)、間質(zhì)纖維化等，都是診斷為癌的有力證據(jù)，還可以應(yīng)用免疫組織化學(xué)染色p53、Ki-67為診斷提供線索。與上皮內(nèi)瘤變比較，結(jié)直腸癌患者活檢標(biāo)本中，p53與Ki-67表達(dá)水平明顯升高[4]。

對(duì)于結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變可以選擇以下治療方法。電鏡下切除術(shù)：腫瘤小于1 cm，有長(zhǎng)蒂的腺瘤伴上皮內(nèi)瘤變者，可選擇在電鏡下切除。術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。經(jīng)肛門局部切除術(shù)：腫瘤距肛門7 cm以下，有蒂，小于3 cm，活動(dòng)度良好的腺瘤伴上皮內(nèi)瘤變者，可行經(jīng)肛門局部切除術(shù)。術(shù)后標(biāo)本要標(biāo)記清楚部位，特別是基底部，可用墨汁或美蘭行腫瘤基底部染色再送病理檢查。根據(jù)病理結(jié)果決定是否行2次手術(shù)。腸段切除：對(duì)于無(wú)法經(jīng)電鏡切除，而腸鏡下提示可能為良性腺瘤，可在開(kāi)腹或腹腔鏡下行所在腺瘤伴上皮內(nèi)瘤變部位的腸段切除。根治性手術(shù)：腸鏡下高度懷疑結(jié)腸癌，而病理結(jié)果提示為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者，要行結(jié)腸癌根治性手術(shù)，若涉及保肛問(wèn)題，還需再次或多次檢查，病理檢查證實(shí)為腺癌，方能行根治手術(shù)。

對(duì)于直腸上皮內(nèi)瘤變者，臨床高度懷疑是直腸癌，特別是要行Mile's手術(shù)，術(shù)前必需與患者及家屬溝通，需行2次或多次病理活檢，要在肛門鏡下，用活檢鉗取大塊組織送檢。我們?cè)邮?例直腸腺瘤在外院行局部切除術(shù)患者，術(shù)前病理結(jié)果為(直腸)腺瘤，術(shù)后病理結(jié)果為(直腸)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，術(shù)后來(lái)我院檢查并在肛門鏡下行病理活檢，病理結(jié)果為(直腸)慢性黏膜炎。6個(gè)月后，再來(lái)我院復(fù)診，診斷為直腸癌，而行Mile's手術(shù)。

造成上皮內(nèi)瘤變術(shù)前術(shù)后結(jié)果一致性差的原因是什么？一是手術(shù)前結(jié)直腸腫瘤的病理資料多是由內(nèi)鏡取材所得，可能存在取材過(guò)少、過(guò)淺，沒(méi)有取到腫瘤的黏膜下層；二是病理送檢單，對(duì)腫瘤的鏡下表現(xiàn)描述不太清楚，病理科醫(yī)師對(duì)可疑是癌，而又不能確診為癌，則將診斷統(tǒng)一歸入“上皮內(nèi)瘤變”。

WHO工作小組認(rèn)為應(yīng)用“高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”這一診斷術(shù)語(yǔ)有利于避免結(jié)直腸腫瘤過(guò)度診斷,但是同時(shí)強(qiáng)調(diào)在活檢時(shí)應(yīng)用這一診斷名稱不排除同時(shí)存在癌的可能,因此在臨床實(shí)踐中，既不能把它當(dāng)作良性腫瘤來(lái)治療，又不能把它當(dāng)作惡性腫瘤來(lái)治療。當(dāng)病理結(jié)果為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變時(shí)，要結(jié)合臨床，如肛門指檢、腸鏡、CT、鋇灌腸及CEA檢查結(jié)果來(lái)分析判斷，才能夠做出治療的選擇。同時(shí)手術(shù)前也要與家屬與患者溝通好，先給予局部治療，若手術(shù)后病理仍為上皮內(nèi)瘤變，則治療結(jié)束后每3～6個(gè)月復(fù)查1次。若術(shù)后為結(jié)直腸癌，仍需2次手術(shù)。

綜上所述，術(shù)前結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變這一病理診斷，并不能完全反應(yīng)患者的真實(shí)情況，術(shù)后病理結(jié)果才能確定腫瘤的性質(zhì)，所以，臨床上遇見(jiàn)上皮內(nèi)瘤變者，需要高度警惕，慎重對(duì)待。

[1] Stanley R,Hamilton,Aaltonen LA.World health organisation classification of tumor,pathology and genetics of tumors of the digestive system 〔M〕.Lyon IARC Press,2000：105～119.

[2] 余心如.上皮內(nèi)瘤變者的概念及臨床意義〔J〕.實(shí)用腫瘤雜志，2004，19(2)：91.

[3] 師英強(qiáng)，宗祥云，王亞農(nóng)，等.結(jié)直腸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的臨床意義及外科治療(附83例報(bào)告)〔J〕.中國(guó)癌癥雜志，2004，14(5)：406.

[4] 肖朝文，何 楠，曹家慶，等.MMP-2和p53表達(dá)在結(jié)直腸癌組織中的表達(dá)及臨床意義〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2009，24(1)：39.