朱 燁 周 璘 蘇亦平

我們回顧性分析我院61例子宮惡性腫瘤的臨床資料，探討宮腔鏡檢查結合分段診刮對子宮惡性腫瘤早期診斷的價值，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在我院2010年1月～2011年12月經(jīng)手術病理證實為子宮惡性腫瘤的病例61例，術前曾行宮腔鏡檢查結合分段診刮或單純分段診刮。臨床表現(xiàn)為不規(guī)則流血、陰道排液、腹部不適等。超聲影像為：子宮體積不規(guī)則增大，子宮內膜不規(guī)則增厚，宮腔內實性占位，呈強回聲或弱回聲團，宮腔擴張，宮腔線不明顯，局部血流增加。臨床分期及手術病理分期參照FIGO標準，其中子宮內膜癌參照2009年重新修訂的FIGO手術病理分期。

61例病例分為單純分段診刮術組和宮腔鏡檢查結合分段診刮組。宮腔鏡檢查結合分段診刮組31例，年齡55～65歲，平均(51.64±3.34)歲，病程2～9個月，平均(5±2.6)個月，僅表現(xiàn)為異常子宮出血13例，僅見異常超聲影像8例，異常子宮出血同時有超聲影像異常10例。單純分段診刮術組患者30例，年齡56～67歲，平均(51.78±3.26)歲，病程1～8個月，平均(5±2.8)個月，僅表現(xiàn)為異常子宮出血14例，僅見異常超聲影像5例，異常子宮出血同時有超聲影像異常11例。2組間一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 方法

宮腔鏡檢查結合分段診刮術組：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，碘伏棉簽消毒宮頸，以生理鹽水或5%葡萄糖水作為膨宮介質，膨宮壓力80～100 mmHg。常規(guī)準備后按照宮頸及宮腔方向緩慢置入宮腔鏡，由遠及近觀察宮腔整體形態(tài)，依次檢查子宮各部及雙側輸卵管開口。異常鏡像表現(xiàn)為：宮腔內彌漫型病灶多呈灰白色或淡黃色，雜亂凹凸不平乳頭狀改變，可見怒張或異形血管；局灶型病灶可成息肉狀、舌樣、結節(jié)樣、菜花樣改變，病灶與周圍正常組織分界清楚，多可見偽足，表面血管豐富、雜亂、怒張。于可疑處定位活檢，若見宮腔內局灶突起病灶，觀察確定其起源位置，從蒂根部切除送檢，退出宮腔鏡后再行分段診刮。

單純分段診刮組：按常規(guī)先宮頸管后宮腔行分段診刮取材。

送檢病理診斷為惡性者行手術治療。行全面分期手術，術中取腹腔沖洗液，并全面探查盆腹腔，切除全子宮、雙側附件及行淋巴切除術后剖視子宮，結合病理診斷確定手術病理分期。

1.3 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用 檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 診斷結果與術后組織病理學診斷結果比較

宮腔鏡檢查結合分段診刮術組患者31例，明確診斷30例，漏診1例(術后半年因不規(guī)則陰道流血二次診刮)，診斷符合率96.8%。單純分段診刮術組患者30例，明確診斷23例，漏診7例(術后因持續(xù)不規(guī)則陰道流血或復查超聲異常而再行宮腔鏡檢查或二次診刮)，診斷符合率76.7%。2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 診斷結果、分期符合率的比較

手術后病理證實為子宮內膜癌48例、子宮內膜間質肉瘤10例、惡性苗勒管混合瘤3例。宮腔鏡檢查結合分段診刮(D&C)組臨床分期Ⅰ期21例，其中手術病理分期Ⅰ期20例，Ⅱ期1例，診斷符合率95.2%；臨床分期Ⅱ期9例，其中手術病理分期Ⅱ期7例，Ⅰ期1例，Ⅲ期1例，診斷符合率77.8%。單純分段診刮術組臨床分期Ⅰ期17例，其中手術病理分期Ⅰ期12例，Ⅱ期4例，Ⅲ期1例，診斷符合率70.6%；Ⅱ期6例，手術病理分期Ⅱ期3例，Ⅰ期2例，Ⅲ期1例，診斷符合率50.0%。2組術前、術后病理分期符合率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 腹腔液細胞學陽性的比較

腹腔沖洗液細胞學陽性共4例，陽性率7.5%。經(jīng)宮腔鏡檢查結合分段診刮組2例，Ⅱ期1例，Ⅲ期1例，陽性率6.7%，單純分段診刮術組2例，Ⅱ期1例，Ⅲ期1例，陽性率8.7%。2組比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術腹水細胞學陽性的比較(例)

3 討論

3.1 漏診率

子宮惡性腫瘤早期常無特異性癥狀，僅僅表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血、陰道排液和(或)超聲影像異常。而超聲影像檢查是以光點大小、灰度、明暗來顯示各種圖像。依靠病史、婦科檢查及超聲檢查常不能明確診斷，微小宮腔內病變漏診率高。而診刮可以獲取子宮內膜以得到子宮內膜組織病理學診斷。診刮在盲視下操作，不能直接暴露宮腔及宮頸管形態(tài)，完全憑術者的經(jīng)驗實施，可能遺漏微小病灶甚至搔刮過度。資料表明[1]，診刮過程中當醫(yī)師已感覺整個宮腔面粗糙時，宮腔鏡檢查仍然可見10%～30%的內膜殘留，因此漏刮導致的誤診難以避免。本組數(shù)據(jù)也表明單純分段診刮漏診率為23.3%，明顯高于宮腔鏡檢查結合分段診刮組。此外，單純分段診刮對診斷宮頸腫瘤浸潤的準確性不高；對于局灶型生長為贅生物脫落于宮頸口的腫瘤常因不能直視而無法從蒂根部切除而導致誤診漏診。宮腔鏡診斷子宮惡性腫瘤的優(yōu)勢不僅體現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)宮腔病變較敏感[2]；直接觀察宮腔內病變的形態(tài)及范圍，并可在直視下定位活檢；并可行宮頸管深部活檢，為確定臨床分期、制訂手術方式及預后評估提供重要的參考依據(jù)。此外，宮腔鏡檢查可避免盲目診刮造成的過度搔刮、出血、子宮穿孔、腫瘤侵入肌層而發(fā)生轉移等，提高了取材的安全性和病理診斷的準確性。

3.2 手術前后分期及宮腔鏡檢查在子宮惡性腫瘤診斷中應用的爭議

2009年新版FIGO分期中，修改了對子宮內膜癌的分期標準，原僅有宮頸內膜腺體受累劃為ⅡA期，現(xiàn)認為是Ⅰ期，而不再認為是Ⅱ期，即宮頸間質浸潤是診斷子宮內膜癌Ⅱ期的標準。故對于臨床分期侵犯宮頸即宮腔鏡見病灶侵及宮頸的患者，部分根據(jù)手術病理分期僅為子宮內膜癌Ⅰ期，這種改動導致臨床分期Ⅱ期存在較高假陽性率，影響手術方式的選擇。本組數(shù)據(jù)顯示，宮腔鏡檢查結合分段診刮組Ⅱ期病例術前術后診斷符合率77.8%，可作為臨床分期的重要參考依據(jù)。

FIGO新版子宮內膜癌的分期標準中，腹腔積液陽性已不納入子宮內膜癌的分期，但注明如陽性仍應單獨報告。雖認為腹腔積液癌細胞陽性結果不改變分期，但目前還沒有足夠的證據(jù)說明腹腔積液癌細胞陽性與復發(fā)風險和治療效果之間的關系。宮腔鏡檢查是否引起癌細胞播散也存在爭議。許多報道[3]稱宮腔鏡檢查時灌流和膨宮使用的介質可引起子宮內膜癌細胞播散至腹腔。從理論上講一定條件下宮腔內的病變可以經(jīng)輸卵管播散至腹腔，引起病變的種植、擴散。Kuzel等[4]研究發(fā)現(xiàn)刮宮亦可能促進腫瘤細胞進入腹腔。本組研究數(shù)據(jù)顯示，在分期相近的病例中，宮腔鏡檢查結合分段診刮組與單純分段診刮組腹腔液細胞學陽性發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。有學者提出播散于腹腔內的惡性腫瘤細胞可能引起微轉移而對預后有影響[5]，故降低腫瘤細胞擴散仍是目前宮腔鏡檢查需注意的問題。臨床研究發(fā)現(xiàn)宮腔鏡檢查引起腫瘤細胞擴散的原因可能與膨宮時的壓力、膨宮液流量和檢查時間有很大關系，控制膨宮壓力可降低腫瘤細胞擴散，故對可疑子宮內膜惡性腫瘤患者進行宮腔鏡操作時應保持適當壓力、動作要輕柔，縮短檢查時間，使腫瘤細胞播散的可能性降至最低。宮腔鏡檢查是否引起癌細胞種植和轉移尚無定論，大量研究證實宮腔鏡檢查引起的腹腔沖洗液陽性并不影響患者預后[6]。

綜上所述，宮腔鏡檢查結合分段診刮克服了單純診刮的盲目性和過度搔刮，提高了子宮惡性腫瘤早期診斷率和診斷的準確性。雖然對于宮腔鏡是否引起腫瘤細胞擴散尚無定論，但在不影響視野情況下適當控制膨宮壓力，減少膨宮液流量，宮腔鏡檢查結合分段診刮可視為相對安全、有效的早期診斷子宮惡性腫瘤的方法。

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