廖瑜倩 萬以葉 彭麗香 蘆 珊

乳腺癌是中國(guó)女性最常見的惡性腫瘤。隨著人們對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)和重視，越來越多的患者診斷時(shí)處于疾病早期，通過手術(shù)及輔助化療、放療、內(nèi)分泌治療能夠達(dá)到長(zhǎng)期生存甚至治愈。但是仍有相當(dāng)比例的乳腺癌患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，需要接受全身化療。對(duì)乳腺癌有效的化療藥物很多，包括紫杉類、鉑類、吉西他濱、長(zhǎng)春瑞濱、卡培他濱等，如何選擇最佳化療方案，減少不必要的化療損害顯得十分重要。鉑類是繼蒽環(huán)類和(或)紫杉類藥物失敗之后常常選擇的藥物，多與長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱、紫杉類藥物聯(lián)合使用，單藥有效率為20%～30%[1,2]。由于順鉑的致吐性強(qiáng)、需要水化等不良反應(yīng)，曾經(jīng)一段時(shí)間在乳腺癌患者中的使用有所減少。但是近幾年，隨著三陰性乳腺癌的提出，以及鉑類藥物在三陰性乳腺癌中顯示出較高的有效率，鉑類在乳腺癌治療中的重要性再次得到關(guān)注[3～5]。

堿基切除修復(fù)主要修復(fù)由氧化、甲基化及放射線引起的小的堿基加合物，XRCC1是堿基切除修復(fù)系統(tǒng)(base excision repair，BER)的重要成員，在維持基因組穩(wěn)定性過程中起關(guān)鍵作用。已有許多研究顯示XRCC1 194Arg/Trp基因多態(tài)與腫瘤的易感性或化療敏感性相關(guān)[6～8]，但是在乳腺癌患者中的研究很少，我們希望通過本研究明確該基因多態(tài)是否與鉑類方案治療的晚期乳腺癌患者的療效相關(guān)，發(fā)現(xiàn)可能預(yù)測(cè)鉑類方案療效的生物標(biāo)志物，為個(gè)體化治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2009年9月至今，我院對(duì)56例晚期乳腺癌患者采用含鉑類(順鉑或卡鉑)藥物一線治療?；颊呔?jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診，治療前具有可測(cè)量的靶病灶。隨訪截止至2012年6月。采用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST標(biāo)準(zhǔn))評(píng)價(jià)近期療效，分為臨床完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、 疾病穩(wěn)定(SD)和疾病進(jìn)展(PD)。根據(jù)最佳治療反應(yīng)將患者分為臨床獲益組和非臨床獲益組。臨床獲益組包括達(dá)到完全緩解、部分緩解和疾病穩(wěn)定至少6個(gè)月的患者。非臨床獲益組包括疾病穩(wěn)定小于6個(gè)月或疾病進(jìn)展的患者。本研究中無進(jìn)展生存期(PFS)定義為治療開始至疾病出現(xiàn)進(jìn)展的時(shí)間，是反映近期療效的另一個(gè)重要指標(biāo)。

1.2 基因多態(tài)分析

所有患者治療前抽取2 ml外周靜脈血，提取DNA。PCR擴(kuò)增含Arg194Trp多態(tài)位點(diǎn)的DNA片斷，引物序列為5’- GCCAGGGCCCCTCCTTCAA和5’- ACCCTCAGACCCACGAGT，產(chǎn)物大小為 485 bp。

將PCR產(chǎn)物與限制性核酸內(nèi)切酶PvuII于37℃共同溫育過夜。酶切產(chǎn)物于2%瓊脂糖凝膠電泳下進(jìn)行檢測(cè)，應(yīng)用GDS-8000凝膠成像分析系統(tǒng)觀察并記錄結(jié)果。第194密碼子Arg Trp突變后可被PvuII識(shí)別，酶切產(chǎn)物有396 bp和89 bp 2個(gè)片段，雜合子則產(chǎn)生485 bp、396 bp和89 bp 3個(gè)片段，而野生型只有485 bp 1個(gè)片段。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 χ2檢驗(yàn)分析臨床獲益組和非臨床獲益組各基因型分布的差異。用比值比(odds ratios,ORs)及其95%可信區(qū)間(confidence intervals,CIs)表示相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度，ORs及其95%CIs應(yīng)用非條件性logistic回歸模型計(jì)算。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)概率檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。采用Kaplan-Meier 法進(jìn)行單因素生存分析，組間比較采用Log-rank 檢驗(yàn)。均應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征及治療情況(表1)

患者均為女性，均為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。確診時(shí)中位年齡42歲(25～62歲)，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)中位年齡47歲(27～63歲)。36例患者(64.3%)原發(fā)灶激素受體陽性，44例患者(78.6%)原發(fā)灶HER2呈陰性，三陰性患者16例(28.6%)。手術(shù)時(shí)局部晚期患者較多，Ⅲ期患者占57.1%。40例患者(71.4%)未接受含紫杉類藥物輔助治療。

一線方案包括多西紫杉醇或紫杉醇聯(lián)合鉑類、吉西他濱聯(lián)合鉑類以及長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合鉑類。2例CR，14例PR，7例SD，5例PD，全組患者緩解率為57.1%。7例SD患者中，2例患者疾病穩(wěn)定維持6個(gè)月以上，全組患者臨床獲益率為64.3%。本組患者中位PFS為10個(gè)月。

表1 56例乳腺癌患者臨床病理特征及治療情況

2.2 XRCC1 194 Arg/Trp基因多態(tài)與患者臨床獲益及無進(jìn)展生存期的關(guān)系

XRCC1 194 Arg/Trp的3種基因型Arg/Arg、Arg/Trp和Trp/Trp在臨床獲益組和非臨床獲益組分布頻率分別為30.6%、55.6%、13.8%和55.0%、35.0%、10.0%。因病例數(shù)有限，將Trp/Trp和Arg/Trp聯(lián)合分析，Trp/Trp+Arg/Trp基因型患者臨床獲益率高于Arg/Arg型，分別為73.5%和50.0%，經(jīng)年齡、分期校正后，P值接近有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.055)，見表2。

采用Kaplan-Meier 法分析基因型與患者無進(jìn)展生存期的關(guān)系，見表3。Trp/Trp+Arg/Trp基因型患者2年P(guān)FS為43.5%，Arg/Arg基因型患者2年P(guān)FS為34.1%，兩者比較無顯著性差異(P=0.460)。

表2 XRCC1 194 Arg/Trp基因多態(tài)與患者臨床獲益的關(guān)系(例，%)

經(jīng)年齡、分期校正，a為Arg/Trp + Trp/Trp與Arg/Arg比較

表3 XRCC1 194 Arg/Trp基因多態(tài)與患者無進(jìn)展生存期的關(guān)系

3 討論

化學(xué)藥物治療是無病生存期短、腫瘤負(fù)荷大、存在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或受體陰性等晚期乳腺癌患者的主要治療手段，但是腫瘤細(xì)胞對(duì)化療的原發(fā)或繼發(fā)性耐藥常導(dǎo)致化療失敗。許多學(xué)者一直以來都在探索耐藥的機(jī)制、尋找療效預(yù)測(cè)指標(biāo)[9,10]。鉑類藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用主要通過與細(xì)胞內(nèi)親核的DNA結(jié)合，形成Pt-DNA加合物，導(dǎo)致DNA的鏈間交聯(lián)或鏈內(nèi)交聯(lián)，引起DNA損傷，從而導(dǎo)致細(xì)胞死亡。DNA損傷修復(fù)能力的差異可能是決定鉑類藥療效的重要因素。

基因多態(tài)是指基因組序列出現(xiàn)的不同形式的變異，如插入、缺失、不同數(shù)目串聯(lián)重復(fù)和單核苷酸多態(tài)性等。這些變異決定了不同個(gè)體表型的千差萬別；也決定了不同個(gè)體對(duì)疾病易感性和對(duì)藥物治療敏感性的差異。XRCC1是堿基切除修復(fù)系統(tǒng)的重要成員，其編碼區(qū)第194密碼子的基因多態(tài)可能影響XRCC1蛋白的正常功能，降低DNA修復(fù)能力[11]。已有研究報(bào)告XRCC1的基因多態(tài)與乳腺癌的易感性相關(guān)[12,13]。對(duì)10項(xiàng)XRCC1基因多態(tài)與乳腺癌易感性的相關(guān)研究進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示Arg194-Gln399 單體型發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)略高于 Arg194-Arg399 (OR = 1.07,95% CI:1.01～1.14)。在歐洲國(guó)家進(jìn)行的研究未發(fā)現(xiàn)這一相關(guān)性，僅亞洲國(guó)家的研究顯示，Arg194-Gln399 單體型可能預(yù)測(cè)乳腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)[14]。

XRCC1基因多態(tài)與乳腺癌鉑類藥物敏感性的研究未見報(bào)道。但是在非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)、頭頸部腫瘤、胃癌中均有研究顯示該基因多態(tài)與鉑類敏感性相關(guān)[6,7,15]。在一項(xiàng)包括105例NSCLC患者的研究中，患者經(jīng)含順鉑或卡鉑方案化療2～3個(gè)周期后評(píng)價(jià)療效。XRCC1 194 Arg/Trp 或Trp/Trp 患者化療有效率高于Arg/Arg基因型患者(43.1% 比20.3%；OR 2.97，95% CI 1.15～7.72，P< 0.05)，XRCC1 399 Arg/Arg基因型患者有效率高于Arg/Gln 和Gln/Gln 基因型患者(41.5%比21.2%，OR 2.65，95%CI：1.03～6.87，P<0.05)。XRCC1 194Arg/Trp和399Arg/Arg 基因型有協(xié)同作用，194Arg/Trp和399Arg/Arg基因型患者有效率為66.7%，明顯高于其他基因型患者(有效率20.0%～23.1%,P<0.001)[16]。Sun等研究納入82例接受含順鉑或卡鉑的方案化療的進(jìn)展期NSCLC患者，發(fā)現(xiàn)攜帶XRCC1 194Arg/Trp基因型的患者，鉑類方案化療的有效率顯著高于其他基因型患者(風(fēng)險(xiǎn)比為0.429；95% CI 0.137～1.671;P=0.035)[17]。

本組研究結(jié)果也顯示，攜帶含Trp的基因型患者臨床獲益率高于Arg/Arg型，這與國(guó)內(nèi)外其他研究的結(jié)果基本一致，提示該基因多態(tài)也可能作為晚期乳腺癌患者鉑類方案有效性的預(yù)測(cè)指標(biāo)。后續(xù)我們還將擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證。由于鉑類藥物不良反應(yīng)較多，這一結(jié)果對(duì)于指導(dǎo)晚期乳腺癌患者化療方案的選擇具有重要意義。

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