劉秀艷 陳玉文

沈陽(yáng)藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，遼寧沈陽(yáng) 110016

2011年4月，全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議發(fā)《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》的通知，其指導(dǎo)思想是貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”原則，按照“突出重點(diǎn)、集中治理”和“健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，本文結(jié)合某醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況處方抽樣調(diào)查分析，針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用存在的問(wèn)題提出了改進(jìn)建議，以期為其他醫(yī)院臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

于2009年6～11月、2010年 5～11月、2011年1～7月對(duì)某醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用處方進(jìn)行抽樣調(diào)查和分析，抽查處方時(shí)間段采用抽簽方法確定，采用Excel表對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 某醫(yī)院2009年抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查分析

2009年6～11月，抽查某醫(yī)院全院12個(gè)業(yè)務(wù)科室平均處方數(shù)為128張，每張?zhí)幏绞褂盟幬锲贩N數(shù)為4.19種，抗菌藥物應(yīng)用比例為90.64%，注射劑比例為86.31%。某醫(yī)院某周（3個(gè)開(kāi)方日）泌尿外科、骨外科、肛腸骨傷科、普外科（一）、婦產(chǎn)科、腦外科、胸外科、耳鼻喉科、燒傷綜合外科等12個(gè)科室，各個(gè)科室處方數(shù)、每張?zhí)幏剿幬锲贩N數(shù)、抗菌藥物比例和注射劑比例差異較大，處方數(shù)量不等，其中，普外科（一）周均處方198張，每張?zhí)幏剿幬锲贩N數(shù)為6.92種，在12個(gè)科室處方數(shù)最多；骨外科（二）91.67張，每張?zhí)幏剿幬锲贩N數(shù)為3.02種，處方數(shù)在12個(gè)科室中較少，見(jiàn)圖1。

某醫(yī)院12個(gè)科室中，婦產(chǎn)科處方中抗菌藥物應(yīng)用高達(dá)98%，燒傷綜合外科處方抗菌藥物應(yīng)用比例達(dá)95%，腦外科處方中抗菌藥物應(yīng)用比例只有67.45%。普外科（一）的注射劑使用比例高達(dá)97%，泌尿外科的注射劑使用比例高達(dá)91.58%，骨外科（一）、眼科和燒傷綜合外科處方中注射劑使用比例為78%左右。見(jiàn)圖2。

2.2 某醫(yī)院2010年抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查分析

對(duì)某醫(yī)院2010年5～11月的處方進(jìn)行抽樣調(diào)查，針對(duì)病房、門(mén)診西藥房和門(mén)診中藥房的處方，進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用情況分析，見(jiàn)表1～3。

從表1～3中可以看出，病房平均每張?zhí)幏降乃幬锲贩N數(shù)為5.44種，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出西藥門(mén)診的1.54種和中藥門(mén)診的1.23種，且病房抗菌藥物的應(yīng)用率也是門(mén)診的近2倍。

表1 2010年5～11月某醫(yī)院病房抗菌藥物應(yīng)用情況

表2 2010年5～11月某醫(yī)院門(mén)診（西藥房）抗菌藥物應(yīng)用情況

表3 2010年5～11月某醫(yī)院門(mén)診（中藥房）抗菌藥物應(yīng)用情況

對(duì)某醫(yī)院2010年5～11月抽查的處方調(diào)查綜合分析可知，抽查的平均處方數(shù)約109張，平均每張?zhí)幏降乃幤菲贩N數(shù)為2.74種，處方中抗菌藥物使用率約占50.51%，抗菌藥物合理應(yīng)用的處方占64.60%。

2.3 某醫(yī)院2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查分析

對(duì)某醫(yī)院2011年1～7月的處方進(jìn)行抽樣調(diào)查，針對(duì)病房、門(mén)診西藥房和門(mén)診中藥房的處方進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用情況分析，見(jiàn)表4～6。

從表4～6中可以看出，醫(yī)院病房每張?zhí)幏降乃幤菲贩N數(shù)達(dá)4.93種，且抗菌藥物應(yīng)用合理的處方達(dá)73.40%。

通過(guò)綜合分析可知，某醫(yī)院2011年1～7月間平均每月抽查處方數(shù)177張，平均每張?zhí)幏降挠盟幤菲贩N數(shù)為2.80種，處方抗菌藥物使用率占57.52%，抗菌藥物合理應(yīng)用的處方占77.72%。

表4 2011年1～7月某醫(yī)院病房抗菌藥物應(yīng)用情況

表5 2011年1～7月某醫(yī)院門(mén)診（西藥房）抗菌藥物應(yīng)用情況

表6 2011年1～7月某醫(yī)院門(mén)診（中藥房）抗菌藥物應(yīng)用情況

2.4 某醫(yī)院2009～2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用情況比較分析

在2009～2011年某醫(yī)院每張?zhí)幏街兴幬锲贩N數(shù)由平均4.19種下降到2.8種，抗菌藥物在處方中的占比由90.64%下降到57.52%，抗菌藥物合理應(yīng)用的處方比例由64.60%上升到 77.72%，見(jiàn)表7。

表7 2009～2011年某醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用情況比較

表8～11分別是某醫(yī)院骨一科、腦外科、普外科和胸外科2009～2011年的抗菌藥物的應(yīng)用情況，總體來(lái)看，抗菌藥物使用比例處于下降趨勢(shì)。從4個(gè)業(yè)務(wù)科室來(lái)看，骨一科抗菌藥物臨床使用率下降明顯，但是遠(yuǎn)高于WHO調(diào)查住院患者的抗菌藥物應(yīng)用比例小于30%，與我國(guó)衛(wèi)生部要求甲級(jí)醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用小于60%也不完全符合。

表8 2009～2011年某醫(yī)院骨一科抗菌藥物應(yīng)用情況比較

表9 2009～2011年某醫(yī)院腦外科抗菌藥物應(yīng)用情況比較

表10 2009～2011年某醫(yī)院普外科抗菌藥物應(yīng)用情況比較

表11 2009～2011年某醫(yī)院胸外科抗菌藥物應(yīng)用情況比較

3 討論

3.1 抗菌藥物合理應(yīng)用概述

3.1.1 抗菌藥物合理應(yīng)用含義 抗菌藥物合理應(yīng)用（rational use of antimicrobials）是合理用藥的重要組成部分，抗菌藥物合理應(yīng)用是根據(jù)英國(guó)抗菌藥耐藥性研究的多部門(mén)協(xié)調(diào)小組，向英國(guó)衛(wèi)生部提交的《臨床抗菌藥物應(yīng)用報(bào)告和建議》中提出的：綜合考慮診斷或既有診斷，藥物治療的臨床效果、效益、成本、安全，并可能導(dǎo)致耐藥性的情況下，適當(dāng)?shù)貞?yīng)用抗菌藥物以達(dá)到預(yù)防、治療人類感染性疾病的目的；合理應(yīng)用抗菌藥物是指藥物種類、藥物適應(yīng)證、給藥途徑、劑量、頻率和療程等都已經(jīng)選擇并決定[1]。

3.1.2 抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)規(guī)定 世界衛(wèi)生組織通過(guò)對(duì)14個(gè)國(guó)家47所醫(yī)院進(jìn)行的監(jiān)測(cè)報(bào)告統(tǒng)計(jì)顯示，住院患者中應(yīng)用了抗菌藥物的比例占30%[2]。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，也常對(duì)鼻炎、支氣管炎等大多由病毒感染引起的疾病錯(cuò)誤應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療[3-4]。2004年10月，由衛(wèi)生部牽頭，聯(lián)合國(guó)家中醫(yī)藥管理局中國(guó)人民解放軍總后勤部共同制訂并頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，目的是為了有效提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，以保障患者的用藥安全及降低細(xì)菌耐藥性?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》分為4個(gè)部分：①抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理；②抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則；③各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療；④各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)。2008年3月，衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》，主要內(nèi)容是進(jìn)一步加強(qiáng)外科圍術(shù)期的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用和氟喹諾酮類等藥物的管理，逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。2011年4月，衛(wèi)生部辦公廳 《關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》[5]，推進(jìn)了抗菌藥物的合理使用進(jìn)程。

3.2 調(diào)查結(jié)果分析

3.2.1 藥物用量不合理 藥物用量不合理表現(xiàn)為用量不足和用量過(guò)大。由文中結(jié)果“2.1”可以看出，2009年某院抗菌藥物的使用率達(dá)80%以上，部分科室注射劑使用比例達(dá)91.58%。藥物使用劑量不適宜時(shí)常會(huì)導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，尤其大劑量的用藥不良反應(yīng)較為明顯，會(huì)給患者造成身心上不同程度的影響；而用量不足時(shí)則無(wú)法達(dá)到治療需要的血藥濃度，不利于疾病的痊愈，容易引發(fā)耐藥性。

3.2.2 藥物配伍不合理 藥物配伍不合理是指一些不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥，主要表現(xiàn)為聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物無(wú)指征或有配伍禁忌?？咕幬锇雌渥饔眯再|(zhì)分為4類：第Ⅰ類為繁殖期殺菌藥，例如青霉素類和頭孢菌素類；第Ⅱ類為靜止期殺菌藥，例如氨基糖苷類和多粘菌素類；第Ⅲ類為速效抑菌藥，例如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類和林可霉素類；第Ⅳ類為緩效抑菌藥，例如磺胺類等。當(dāng)今社會(huì)，隨著新藥品種的日益增多，聯(lián)合用藥現(xiàn)象比較普遍，藥物相互作用更是頻頻發(fā)生。不合理的藥物配伍不僅降低了藥品的治療價(jià)值，影響治療效果，還對(duì)患者產(chǎn)生危害，甚至危及生命。

3.2.3 藥物選擇不合理 藥物選擇不合理主要指選藥不當(dāng)，不能嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，采用了不合理的給藥方案和未能對(duì)證給藥等，主要表現(xiàn)為在病毒感染時(shí)采用抗菌藥治療，無(wú)感染指證使用了抗菌藥物。如上呼吸道感染常見(jiàn)的病原體是病毒，占70%～80%[6-7]，少數(shù)為細(xì)菌，而近年來(lái)不管是醫(yī)院還是藥店應(yīng)用抗生素治療上呼吸道感染已比較普遍，這種“預(yù)防用藥”成為一種“習(xí)慣”；選用對(duì)病原體感染無(wú)效或療效不強(qiáng)的藥物[8]；局部應(yīng)用應(yīng)全身應(yīng)用的廣譜抗菌藥物等。不恰當(dāng)?shù)剡x擇藥物，不但不利于疾病的治療，反而容易引發(fā)藥品不良反應(yīng)和細(xì)菌的耐藥性。

3.2.4 抗菌藥物應(yīng)用比例較高 由本調(diào)查可見(jiàn)，某醫(yī)院連續(xù)3年抗菌藥物在臨床的應(yīng)用中存在著使用率高、抗菌藥物臨床使用檔次較高、品種相對(duì)比較集中、抗菌藥物靜脈注射率較高、預(yù)防性使用抗菌藥物比例較高、臨床使用抗菌藥物不規(guī)范等現(xiàn)象。

3.3 分析與對(duì)策

3.3.1 針對(duì)抗菌藥物應(yīng)用比例高，建立健全抗菌藥物使用規(guī)范標(biāo)準(zhǔn) 抗菌藥物應(yīng)用比例高，一是由于沒(méi)有對(duì)抗菌藥實(shí)行一定的行政干預(yù)，沒(méi)有頒布相應(yīng)的法律法規(guī)，也沒(méi)有強(qiáng)制實(shí)施的行為規(guī)范；二是由于國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)投入長(zhǎng)期不足或者不及時(shí)撥付，以藥養(yǎng)醫(yī)的局面很難扭轉(zhuǎn)；三是由于抗菌藥物的生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，形成不良的市場(chǎng)促銷行為，而相關(guān)部門(mén)的監(jiān)督不到位。要改變這種情況應(yīng)做到以患者為中心、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)、減少負(fù)擔(dān)為宗旨，制訂合理的藥品收入比例和抗菌藥使用比例，并將其作為管理目標(biāo)，采取配套的管理、監(jiān)督措施，從根本上降低抗菌藥物的使用率。

3.3.2針對(duì)藥物用量不合理，出臺(tái)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南充分發(fā)揮政府相關(guān)部門(mén)的監(jiān)督作用和藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)的管理作用，制訂并出臺(tái)“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南”，督促醫(yī)院自身對(duì)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用進(jìn)行調(diào)查，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用的監(jiān)督管理力度，定期對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，規(guī)范抗菌藥物的使用。

3.3.3 針對(duì)藥物配伍不合理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn) 藥物配伍不合理是由于部分醫(yī)生對(duì)藥物知識(shí)掌握不夠全面，對(duì)不斷出現(xiàn)的各種抗菌藥物特點(diǎn)、適應(yīng)證和注意事項(xiàng)等缺乏必要認(rèn)知，并且缺乏藥物治療學(xué)與藥物動(dòng)力學(xué)方面的相關(guān)知識(shí)，僅是憑經(jīng)驗(yàn)用藥所致。針對(duì)該種情況要對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)，督促醫(yī)院自身對(duì)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用進(jìn)行調(diào)查、分析、培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。

3.3.4 針對(duì)藥物選擇不合理，強(qiáng)化監(jiān)督管理 臨床工作中存在醫(yī)生對(duì)細(xì)菌耐藥性過(guò)度擔(dān)心或怕承擔(dān)責(zé)任，盲目應(yīng)用廣譜、高效抗菌藥的情況。針對(duì)該種情況應(yīng)建立健全“三級(jí)檢查診治制度”、規(guī)定臨床藥師參加會(huì)診制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、處方點(diǎn)評(píng)制度、藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度等。根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、細(xì)菌耐藥、臨床療效、不良反應(yīng)和社會(huì)生活經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等綜合因素，可以將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三類進(jìn)行管理，詳細(xì)規(guī)定每級(jí)藥物的適應(yīng)證，明確可以使用相應(yīng)級(jí)別藥物的醫(yī)生權(quán)限，并嚴(yán)格監(jiān)督醫(yī)生的執(zhí)行和使用情況，建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度。

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