鄭愛平，張紅

(揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬儀征市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，儀征211400)

尿毒癥患者會出現(xiàn)全身各個系統(tǒng)的嚴重并發(fā)癥，心血管病變是慢性腎臟病患者的主要并發(fā)癥之一和最常見的死因，其中心功能衰竭達65% ～70%［1］，如不及時救治會直接威脅患者的生命?，F(xiàn)將我院以血液透析為主要治療措施的尿毒癥并發(fā)急性左心功能衰竭(左心衰)65例患者總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2009年12月?lián)P州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬儀征市人民醫(yī)院收治65例尿毒癥并發(fā)左心衰竭患者，其中男40例，女25例，年齡32～81歲，所有病例均符合慢性腎功能衰竭尿毒癥的診斷標準，在透析間期出現(xiàn)浮腫出現(xiàn)或加重、胸悶、氣喘、呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸、口唇紫紺、大汗淋漓、咯白色或粉紅色泡沫痰、血壓明顯升高(180～230/110～140mmHg)、雙肺聽診滿布濕羅音、哮鳴音、心率增快(120～150次/min)。65例患者原發(fā)病因:慢性腎小球腎炎34例(占52.3%)，高血壓腎病12例(占18.5%)，糖尿病腎病13例(占20.0%)，梗阻性腎病3例占(4.6%)，痛風(fēng)腎2例(占3.1%)，多囊腎1例(占1.5%)。

1.2 臨床資料 65例患者胸片檢查心胸比均增大，超聲心動圖均有左房或左房、左室增大，合并有左房室瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣返流(輕度)者14例(占21.5%)，不同程度的心包積液者12例(占18.5%)，心包積液合并腹腔積液者 5例(占7.7%)，心電圖ST－T改變者48例(占73.8%)，心律失常者9例(占13.8%)，血常規(guī)Hb＜8g/L者13例(占20.0%)，血漿白蛋白＜35g/L者5例(占7.7%)。血管通路分別為動靜脈內(nèi)瘺(均為腕瘺) 59例、深靜脈插管5例、直接穿刺1例。

1.3 治療方法 所有患者入院后立即予取坐位、雙腿下垂、持續(xù)吸氧(氧流量4～5 L/min)、心電監(jiān)護、呋塞米60～100 mg靜脈注射利尿、硝酸甘油10 mg加入5%葡萄糖溶液中持續(xù)泵滴擴張血管、使血壓控制在130～160/75～100 mmHg、西地蘭0.2 mg加入0.9%氯化鈉溶液中緩慢靜脈注射強心，咯粉紅色泡沫痰者予嗎啡1 mg皮下注射，肺部感染著給予頭孢他啶1.0 g加0.9%氯化鈉溶液50 ml靜滴抗感染治療，同時進行血液透析(時間4 h)。使用4008B費森尤斯透析機，130G透析器，醋酸膜，有效膜面積1.3 cm2，碳酸氫鹽透析液，低分子肝素抗凝，血流量200 ml/min，先單純超濾1 h，超濾量1000 ml，以后改為常規(guī)血透，總脫水量2000～4000 ml。透析3 h后貧血嚴重者給予輸紅細胞懸液1～1.5 u，低蛋白血癥者輸白蛋白5～10 g。極少數(shù)患者增加透析次數(shù)，1次/d透析連續(xù)2～3次。

1.4 觀察指標 透析前、后肌酐、血壓、呼吸頻率、心率、血氧飽和度等的變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析用SPSS 14.0軟件，采用t檢驗。

2 結(jié)果

透析前后各項指標變化見表1。經(jīng)治療，65例患者62例癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胸腹腔、心包積液減少，占95.4%，2例死亡，占3.1%，1例放棄搶救自動出院。

表1 65例患者透析前后各項指標變化(±s)

表1 65例患者透析前后各項指標變化(±s)

時間 收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)呼吸(次/min)心率(次/min)血氧飽和度(%)肌酐(μmol/L) 190±43 98±30 26±8 126±12 73±7 1159±230治療后治療前142±24 72±17 20±4 86±11 95±3 586±118

3 討論

急性左心衰是臨床常見的心血管急重癥之一，其起病急、發(fā)展快、死亡率高，如能及時有效搶救，能很快緩解。其原因大多與水鈉潴留、高血壓及尿毒癥心肌病變有關(guān)［1］。由于大多數(shù)腎衰竭患者少尿或無尿，導(dǎo)致攝入或內(nèi)生的水不能有效排出體外，出現(xiàn)全身浮腫，可伴有胸腹腔、心包積液，大大增加了心臟的前負荷。同時80%～90%的患者有高血壓，長期高血壓可導(dǎo)致左心室肥厚、心臟擴大，是發(fā)生急性左心衰的主要原因［3］。

尿毒癥患者并發(fā)急性左心衰竭一般都有誘因，大部分為綜合因素引起:高血壓控制不嚴;水、鈉負荷過重;貧血糾正不佳，合并低蛋白血癥;感染;其他:心包炎，心律失常，酸中毒，水電解質(zhì)紊亂，低血壓［2］。故慢性腎衰尿毒癥患者控制透析間期液體攝入量，嚴格控制高血壓，糾正腎性貧血、低蛋白血癥及預(yù)防肺部感染對防治心衰的發(fā)生、發(fā)展非常關(guān)鍵。(1)認真規(guī)律血液透析，及時清除體內(nèi)多余水分，糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，清除肌酐、尿素氮等代謝廢物。(2)經(jīng)常對患者進行干體質(zhì)量的評估:隨著血透患者透析質(zhì)量、營養(yǎng)狀況、季節(jié)變化等改變經(jīng)常對患者的干體質(zhì)量進行調(diào)整，經(jīng)常對其說服、教育，告知其透析間期體質(zhì)量增長不能超過干體質(zhì)量的5%，對于體質(zhì)量增長過多的患者必要時增加透析次數(shù)，盡量減少患者容量負荷過多的現(xiàn)象。(3)積極糾正貧血［4］:補充促紅細胞生成素、鐵劑、葉酸等，對于血紅蛋白≤80 g/L、口服鐵劑吸收較差的的患者可使用靜脈輸注鐵劑，使血紅蛋白≥100 g/L。(4)認真控制血壓:根據(jù)患者的具體情況及時調(diào)整降壓藥物及服藥時間，聯(lián)合用藥，使血壓控制在≤140/90 mmHg。(5)積極糾正低蛋白血癥、高脂血癥，對于有冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者除給予控制血糖外還需給予抗凝、抗血小板聚集治療。(6)定期檢測PTH，積極治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，使血鈣、磷、PTH控制在正常范圍。(7)控制炎性反應(yīng)，尿毒癥患者食欲較差，長期機體消耗多，加上粒細胞功能低下、貧血、低蛋白血癥，故增加機體營養(yǎng)、增強體質(zhì)很重要，以預(yù)防感染的發(fā)生。(8)飲食指導(dǎo)及疾病方面宣教，強調(diào)嚴格控制透析間期體質(zhì)量增長的必要性、重要性，使其對疾病有全面的認識，從而自覺遵守規(guī)律血液透析的各種注意事項。

總之，尿毒癥患者經(jīng)行充分血液透析，嚴格控制透析間期體質(zhì)量的增長，及時調(diào)整干體質(zhì)量，積極控制高血壓，改善貧血、低蛋白血癥，糾正鈣磷代謝、脂質(zhì)代謝及防治其他誘發(fā)因素，對改善心功能、預(yù)防心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展有著及其重要的意義。

［1］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:553.

［2］ 董德長.實用腎臟病學(xué)［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1999:741-743.

［3］ 曾量波，梁子敬.急性左心衰竭死亡分析［J］.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，8(3):170-171.

［4］ 吳愛紅.血液灌流聯(lián)合血液透析對尿毒癥性貧血治療效果的影響［J］.中國基層醫(yī)藥，2010，17(16):2255-2256.