張紅亮，劉定彬，王玉玲，劉軍璽

(解放軍第二五一醫(yī)院干部病房，張家口075000)

臨床實踐發(fā)現(xiàn)，老年慢性心力衰竭(CHF)患者在多方面存在與其他年齡患者顯著不同的特點［1］。循證醫(yī)學(xué)(EBM)是臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展的新的醫(yī)學(xué)模式［2］，近年來，在EBM指導(dǎo)下，CHF的藥物治療從傳統(tǒng)的“強心、利尿、擴血管”進展為洋地黃、利尿劑、ACEI、β阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑的“標(biāo)準(zhǔn)治療”［2-4］。我們對177例老年CHF患者，進行了EBM標(biāo)準(zhǔn)藥物治療實踐，取得了較好效果。本文分析其中86例高齡(80以上)患者個性化治療效果及其影響因素，并與同期91例老年組比較。

1 對象與方法

1.1 研究對象 入選病例為2005年1月至2011年6月入住我科的65歲以上的CHF患者，根據(jù)的病史、癥狀、體征、心電圖、X光胸片、心臟彩色多普勒超聲等，排除急性心力衰竭以及甲亢、貧血、低血容量等原因確診為CHF的患者［5］。分為兩組:(1)高齡組:86例，年齡80～92歲，平均(84.5±4.7)歲;其中男性53例，女性33例;病程5～60個月; (2)老年組:91例，年齡65～79歲，平均(75.2± 8.1)歲;其中男性63例，女性28例;病程3～56個月。兩組患者主要病因見表1。兩組患者主要誘因見表2。

表1 兩組患者主要病因(例)

表2 兩組患者主要誘因(例)

1.2 方法 按照循證醫(yī)學(xué)［2-6］的三個基本要素，即慎重、準(zhǔn)確、明智的應(yīng)用當(dāng)前最佳循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合老年醫(yī)學(xué)專業(yè)高年資醫(yī)師的經(jīng)驗，并充分考慮患者的價值與愿望，將三者完美結(jié)合，為每位患者制定個體化治療方案。包括:①病因及誘因治療:降壓、抗凝、降糖、調(diào)脂、消炎及對癥治療;②抗CHF標(biāo)準(zhǔn)藥物治療［7-10］:強心、利尿、ACEI類藥物、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑治療。

1.3 療效判定 出院前心功能較入院時改善Ⅰ級為有效，改善Ⅱ級為顯效，無變化或死亡為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，兩組間的病因、誘因、心功能分級、治療結(jié)果、標(biāo)準(zhǔn)藥物實踐率均采用χ2檢驗。組間的療效影響因素采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 見表3。

表3 兩組患者的治療效果

2.2 心功能分級 患者入院時及出院前心功能分級見表4。

2.3 用藥情況 見表5。

表5 EBM標(biāo)準(zhǔn)治療藥物實踐情況(例)

3 討論

心力衰竭是臨床上極為常見的危重癥，65歲以上的患者住院最常見的原因是心力衰竭，其患病率可達6%～10%。老年患者心、肺等重要臟器的儲備功能均差，易受各種因素的影響而誘發(fā)或加重心力衰竭［11］。CHF患者的EBM標(biāo)準(zhǔn)治療重要進展是對CHF發(fā)生發(fā)展過程中過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的藥物干預(yù)，在EBM實踐中，除了傳統(tǒng)的“強心、利尿、擴血管”外，我們注重ACEI、β－阻滯劑、醛固酮受體結(jié)抗劑的應(yīng)用，強調(diào)盡可能、盡早、足量使用能改善患者預(yù)后的神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑。

表4 兩組患者NYHA分級情況(例)

3.1 療效分析 老年組與高齡組治療總有效率分別為95.6%和88.4%，住院死亡率分別為1.1%和5.8%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義;而兩組顯效率分別為65.9%(60例)和40.7%(35例)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005)。說明隨著年齡的增長，老年CHF的治療效果明顯下降。

3.2 病因分析 高齡組和老年組CHF病因前三位均為冠心病、高心病、肺心病，其中肺心病心力衰竭占高齡組48.8%，明顯高于老年組的22%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02)。高齡組中肺心病心力衰竭上升到第2位。高齡組常為2種以上疾病并存，與國內(nèi)報道的病因統(tǒng)計相一致［11-13］。

3.3 誘因分析 兩組主要誘因前三位均為肺部感染、心肌缺血和心律失常;其中高齡組肺部感染和心律失常分別為83.7%和68.6%，分別高于老年組的57.1%和60.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。肺部感染和心律失常是誘發(fā)高齡老人CHF加重的主要誘因，且明顯高于老年組。司全金［14］報道，老年CHF患者中，心力衰竭加重最常見的誘因是呼吸道感染，達74%。林紫薇［15］報道，高齡組心力衰竭的主要誘因為呼吸道感染和心律失常。

3.4 療效及其影響因素分析 Logistic回歸分析顯示:高齡CHF患者EBM療效與患者的年齡(P= 0.047)、入院時心功能(P=0.000)、以及是否合并高血壓(P=0.007)、心律失常(P=0.046)密切相關(guān)，說明年齡越大、入院時心功能越差，老年CHF的治療效果就越差;CHF患者合并高血壓、心律失常也是影響療效的主要因素。

3.5 標(biāo)準(zhǔn)治療實踐分析 兩組洋地黃和螺內(nèi)酯的實踐率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。高齡組ACEI、β-阻滯劑實踐率分別為70.9%和29.1%，明顯低于老年組的76.9%和45.1%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？赡苁且蚋啐g患者入院時病情危重、多病并存、血壓偏低而影響ACEI的使用，或因合并肺部疾患、心率緩慢、傳導(dǎo)阻滯而影響β受體阻滯劑的使用。高齡組利尿劑的實踐率為 90.7%，明顯高于老年組的76.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義;利尿劑的高使用率可能與高齡組入院時心力衰竭程度重、水鈉潴溜嚴重有關(guān)。

老年人心力衰竭預(yù)后差、病死率高，老年CHF的EBM標(biāo)準(zhǔn)藥物治療不但強調(diào)改善患者的癥狀、血流動力學(xué)、運動能力和生活質(zhì)量，而且改善患者的預(yù)后，減少再住院需求，降低死亡率。通過EBM實踐，積極控制老年高齡CHF患者的呼吸道感染，及時糾正心律失常及水電解質(zhì)紊亂，對糾正心力衰竭，降低死亡率具有十分重要的意義。

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