楊昊，張莉，李艷

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年內(nèi)分泌科，合肥230022)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致足潰瘍、感染及壞疽的主要危險(xiǎn)因素。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，一直以來(lái)被認(rèn)為與糖化血紅蛋白(HbA1c)關(guān)系密切，而其與血糖波動(dòng)的關(guān)系報(bào)道甚少。本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS)觀察比較HbA1c值相近的老年2型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者和單純老年2型糖尿病患者的連續(xù)72h血糖數(shù)據(jù)，觀察血糖波動(dòng)與老年2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009年1月至2011年3月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年內(nèi)分泌科住院的老年糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)患者24例，單純老年2型糖尿病(DM)患者28例為對(duì)照，兩組患者均接受胰島素治療。2型DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)符合2003年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)伴有雙下肢感覺(jué)異常如麻木、疼痛并且肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。

1.2 方法

1.2.1 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè) 應(yīng)用CGMS(Medtronic Min-

iMed Inc，美國(guó)美敦力公司)對(duì)24例2型DPN患者和28例單純2型糖尿病患者進(jìn)行連續(xù)3 d(72 h)的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，通過(guò)監(jiān)測(cè)皮下組織間液的葡萄糖濃度反應(yīng)血糖水平，監(jiān)測(cè)范圍為2.2～22.2 mmol/L。感應(yīng)探頭置于腹部皮下，每5分鐘自動(dòng)記錄1次血糖，每24小時(shí)可獲得288個(gè)測(cè)定值。同時(shí)，每天至少輸入4次指端血糖值進(jìn)行校正。監(jiān)測(cè)期間，受試者的進(jìn)餐時(shí)間及內(nèi)容相對(duì)統(tǒng)一。

1.2.2 CGMS測(cè)定的血糖參數(shù) (1)平均血糖(MBG)及標(biāo)準(zhǔn)差(s):受試者CGMS 24 h監(jiān)測(cè)期間所有探頭血糖數(shù)值的平均值及標(biāo)準(zhǔn)差。(2)日內(nèi)最大血糖波動(dòng)幅度(LAGE):受試者24 h血糖最大值與最小值的差值。(3)日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE):篩選受試者24 h內(nèi)波動(dòng)幅度大于1個(gè)血糖s的有效血糖波動(dòng)，根據(jù)第1個(gè)有效波動(dòng)的方向統(tǒng)計(jì)血糖波動(dòng)幅度，MAGE為有效血糖波動(dòng)幅度的平均值。(4)日間血糖平均絕對(duì)差(MODD):受試者2個(gè)連續(xù)24 h監(jiān)測(cè)期間相匹配測(cè)定值間的平均絕對(duì)差。

1.2.3 臨床生化指標(biāo)檢測(cè) 測(cè)肱動(dòng)脈血壓，高壓液相色譜法測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c)，生化儀測(cè)定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)，總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、羅氏血糖儀測(cè)定指端毛細(xì)血管血糖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床生化指標(biāo)比較 兩組患者的年齡、病程、BMI、FPG、HbA1c比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，2 hPG比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、TC、TG在DPN組升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 CGMS系統(tǒng)血糖參數(shù)分析 DPN組的S、LAGE、MAGE、MODD均大于DM組，其中S、MAGE、MODD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而MBG兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 各指標(biāo)間的相關(guān)性分析 DPN組MBG與HbA1c具有顯著正相關(guān)性(r=0.84，P＜0.01)，MAGE與 S呈正相關(guān)(r=0.82，P＜0.01)，與HbA1c、MBG均不相關(guān)(P＞0.05)。CGMS所測(cè)血糖值與血漿血糖值、指端毛細(xì)血管血糖值均呈正相關(guān)(r=0.92，P＜0.01)。

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)病率高達(dá)60% ～90%，其發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為DPN的發(fā)生與代謝、血管自身免疫、氧化應(yīng)激等異常及神經(jīng)體液生長(zhǎng)因子缺乏有關(guān)［1］。HbAlc是一個(gè)評(píng)估糖代謝狀況的重要檢測(cè)指標(biāo)，可反映2～3個(gè)月內(nèi)平均血糖水平。許多大型臨床研究已證實(shí)HbA1c與包括DPN在內(nèi)的多種糖尿病慢性并發(fā)癥密切相關(guān)［2-3］。向麗等研究表明，糖尿病病史越長(zhǎng)、HbA1c水平越高，周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度越慢、神經(jīng)病變?cè)街兀?］。

近年來(lái)，隨著動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS)的廣泛應(yīng)用，血糖波動(dòng)已成為繼空腹血糖、餐后血糖及HbA1c之后又一臨床評(píng)估體內(nèi)血糖情況的新指標(biāo)。通過(guò)CGMS持續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄72 h的血糖值，可以得到S、LAGE、MAGE、MODD等多項(xiàng)評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)的參數(shù)，其中特別是MAGE被認(rèn)為是一個(gè)經(jīng)典的、具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)的評(píng)價(jià)指標(biāo)［5］。波動(dòng)性高血糖與糖尿病慢性并發(fā)癥的關(guān)系已有報(bào)道，但還存在許多爭(zhēng)議，其機(jī)制尚未完全闡明［6］。Monnier等通過(guò)人體實(shí)驗(yàn)觀察到急性血糖波動(dòng)要比持續(xù)性高血糖狀態(tài)更能促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生［7］。Piconi等對(duì)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞作用的基礎(chǔ)研究中發(fā)現(xiàn)，間歇性高血糖較持續(xù)性高血糖可更強(qiáng)烈的激活蛋白激酶，促進(jìn)細(xì)胞間粘附分子的表達(dá)［8］，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能異常和細(xì)胞凋亡。

表1 兩組間一般資料及生化指標(biāo)的比較(±s)

表1 兩組間一般資料及生化指標(biāo)的比較(±s)

注:與DM組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 年齡 病程(年) BMI (kg/m2) SBP (mmHg) DBP (mmHg) HbA1c (%) FPG (mmol/L) 2hPG (mmol/L) TC (mmol/L) TG (mmol/L).64±0.89 1.62±1.51 DPN組 24 71.0±7.1 9.96±3.94 25.3±2.6 143.38±16.64 82.86±15.14 6.67±0.79 6.78±1.12 11.84±2.07a4.78±1.02 1.80±1.65 t值 －1.09 －0.87 1.71 －1.24 －0.85 －1.29 －1.25 －3.52 DM組 28 67.4±7.6 9.46±3.23 26.5±2.9 138.97±13.57 78.64±16.42 6.55±0.94 6.39±1.25 9.82±1.58 4－0.25 －1.10

表2 兩組患者CGMS血糖參數(shù)的比較(±s，mmol/L)

表2 兩組患者CGMS血糖參數(shù)的比較(±s，mmol/L)

注:與DM組比較，aP＜0.01，bP＜0.05

組別 例數(shù).44±0.07 DPN組 24 7.50±0.92 2.29±0.63a 11.45±2.51b 8.68±0.86a 1.31±0.24a t值MBG S LAGE MAGE MODD DM組 28 6.97±0.64 1.17±0.48 8.37±2.27 4.95±0.78 0－1.45 －4.31 －2.81 －9.85 －10.45

目前關(guān)于血糖波動(dòng)與DPN的關(guān)系報(bào)道不多。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，血糖迅速變化引起機(jī)械性痛覺(jué)過(guò)敏、損傷神經(jīng)傳導(dǎo)速度和神經(jīng)血流量［9］。Oyibo等對(duì)合并痛性神經(jīng)病變的T1DM患者進(jìn)行CGM檢查發(fā)現(xiàn)，與無(wú)痛神經(jīng)病變組相比，該組的血糖整體控制水平更差，血糖波動(dòng)次數(shù)更多，認(rèn)為病變的嚴(yán)重程度與血糖波動(dòng)有關(guān)［10］。本研究應(yīng)用CGMS比較T2DM組和DPN組患者血糖水平的波動(dòng)變化表明:DPN組的包括MAGE在內(nèi)的一系列反應(yīng)血糖波動(dòng)的指標(biāo)均顯著高于DM組，說(shuō)明DPN組日內(nèi)及日間血糖波動(dòng)幅度明顯增大，提示血糖波動(dòng)可能參與了DPN的病理生理機(jī)制。

本研究中相關(guān)性分析表明平均血糖(MBG)與HbA1c呈顯著正相關(guān)，提示MBG可作為評(píng)估2型DM患者總體血糖水平的一種臨床參數(shù)。但MAGE與MODD均與HbA1c值不相關(guān)，表明相同的血糖水平其波動(dòng)幅度可以不同。值得注意的是，本研究中兩組HbA1c水平相近，但MAGE、MODD等參數(shù)比較卻差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血糖水平不穩(wěn)定對(duì)DPN危險(xiǎn)性的作用可能超過(guò)血糖絕對(duì)水平的作用。國(guó)外已有學(xué)者提出了血糖管理的“四聯(lián)法”:即HbA1c、空腹血糖、餐后血糖和MAGE，為糖尿病患者血糖控制提出了新的方向［11］。

總之，隨著CGMS的應(yīng)用，對(duì)一些HbA1c控制尚好但血糖波動(dòng)幅度較大的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整降糖方案，盡量兼顧降低餐后高血糖和減少低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，真正做到優(yōu)質(zhì)達(dá)標(biāo)，將糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

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