趙志芳，樓肅亮，楊永宏，張冬生

（解放軍第117醫(yī)院骨一科，浙江 杭州 310013）

髓核摘除結(jié)合K-Rod系統(tǒng)植入治療中青年旁側(cè)型腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)

趙志芳，樓肅亮，楊永宏，張冬生

（解放軍第117醫(yī)院骨一科，浙江 杭州 310013）

椎旁肌；非融合；椎間盤突出癥；腰椎不穩(wěn)

對(duì)于保守治療不佳的單純旁側(cè)型腰椎間盤突出癥目前治療方案以開窗髓核摘除術(shù)或經(jīng)皮椎間盤鏡為主，如患者合并有明確的腰椎不穩(wěn)，一般需要加行后路椎體間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。隨訪結(jié)果顯示，融合固定的短期效果確切滿意，但遠(yuǎn)期可能發(fā)生的鄰近椎間盤退變等并發(fā)癥逐漸引起臨床醫(yī)師的重視，發(fā)生率臨床報(bào)道在 4%～41%[1，2]。對(duì)于年青患者，可以推測(cè)將來發(fā)生鄰近椎間盤退變的機(jī)率更高 。針對(duì)這一問題，目前各種結(jié)合非融合理念的內(nèi)固定材料應(yīng)運(yùn)而生并在臨床上得到初步應(yīng)用，我科從2008-12-2011-03通過開窗髓核摘除結(jié)合K-Rod后路動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)（KRod dynamic rod series）治療13例旁側(cè)型腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)的年青患者，經(jīng)隨訪近期療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，其中男10例，女3例，年齡18～51歲，平均38.8歲。其中單節(jié)段突出患者8例，同側(cè)雙節(jié)段突出1例，單節(jié)段突出合并鄰近節(jié)段重度髓核退變4例。其中，單純L4-5椎間盤突出者5例，單純L5-S1椎間盤突出者4例，L4-5突出合并L3-4重度髓核退變1例，L5-S1椎間盤突出合并L4-5重度髓核退變1例，L4-5椎間盤突出合并L5-S1重度髓核退變2例。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

患者年齡一般不超過50歲，本組中兩例51歲者為生理年齡相對(duì)較輕的壯年勞力，4例患者年齡在25周歲以下。所有患者均行常規(guī)胸腰椎攝片及過伸過屈動(dòng)力位攝片檢查。腰椎不穩(wěn)根據(jù)美國矯形外科醫(yī)生學(xué)會(huì)的定義：對(duì)承受負(fù)荷的異常反應(yīng)，即運(yùn)動(dòng)節(jié)段的活動(dòng)范圍超過正常限制。本組中選定的標(biāo)準(zhǔn)為：在動(dòng)力位片上鄰近的椎間隙成角超過15°或位移超過3 mm者即判定存在不穩(wěn)。對(duì)于髓核退變的分級(jí)采用Videman分級(jí)，本組4例鄰近椎間盤退變均在8分以上。術(shù)前常規(guī)MRI檢查，排除合并腰椎中央椎管狹窄，椎管腫瘤及巨大脫垂游離型椎間盤突出者，排除腰椎滑脫患者。

1.3 手術(shù)方法

均在連續(xù)硬模外麻醉下進(jìn)行，患者俯臥位，常規(guī)皮膚消毒，鋪巾，粘貼薄膜巾。取脊柱后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，順棘突一側(cè)切開骶棘肌，紗布充填止血，椎板拉勾牽開、保護(hù)椎旁組織，充分暴露減壓椎板間隙。尖刀環(huán)行切開黃韌帶全層，神經(jīng)剝離子探查椎間盤，椎板咬骨鉗將待減壓椎間隙相鄰側(cè)椎板咬除開窗，大小約1.5×1.0 cm，術(shù)中盡量避免切除不必要切除的骨質(zhì)，并注意保護(hù)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。神經(jīng)剝離子剝離神經(jīng)周圍粘連，神經(jīng)拉勾牽開、保護(hù)神經(jīng)根，尖刀橫行切開纖維環(huán)，髓核鉗探入椎間隙內(nèi)將變性、碎裂的髓核組織摘除，防止探入過深損傷腹部血管。常規(guī)神經(jīng)根管減壓，探查神經(jīng)根松弛，無明顯受壓。再次探查神經(jīng)根徹底松弛后，分開雙側(cè)多裂肌，從多裂肌及最長肌之間植入K-Rod系統(tǒng)椎弓根螺釘，行K-Rod系統(tǒng)內(nèi)固定。其中植入全彈性棒系統(tǒng)4例，全，半中空鈦棒與彈性棒組合系統(tǒng)9例，（見圖1、2）生理鹽水沖洗，放置引流條兩根。手術(shù)時(shí)間平均45分鐘到1.5小時(shí)，平均失血 100～200 ml。

手術(shù)使用K-Rod系統(tǒng)由國揚(yáng)醫(yī)療器械貿(mào)易有限公司提供。

1.4 術(shù)后處理

常規(guī)抗炎，3天內(nèi)應(yīng)用5～10 mg地塞米松靜滴每日以減輕神經(jīng)根水腫，術(shù)后3～5 d在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行床上直腿抬高及腰背肌功能鍛煉?；颊咂骄≡簳r(shí)間5～7 d。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪時(shí)間5月～1.5年，平均隨訪1年。本組術(shù)中無神經(jīng)根損傷，無深部及皮膚感染。無一例發(fā)生腦脊液漏，亦無腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)。根據(jù)日本骨科學(xué)會(huì)腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（JOA評(píng)分）進(jìn)行評(píng)定，隨訪結(jié)果以改善率表示，術(shù)后腰腿痛平均改善率為91%。隨訪過程中未見術(shù)后腰椎椎間隙高度丟失，與同期行后路常規(guī)全椎板減壓內(nèi)固定患者相比，其住院時(shí)間，術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，患者主觀滿意度均存在顯著差異。如下表：

表1 13例非融合固定手術(shù)與同期48例同年齡組行腰椎后路植骨融合術(shù)式對(duì)照組的對(duì)比

計(jì)方法采用組間配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果提示兩組間在住院時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量上均存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），而在術(shù)后3月JOA改善率方面兩組間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

3 討論

3.1 旁側(cè)型腰椎間盤突出癥開窗術(shù)后效果不佳的原因

單純性腰椎間盤突出癥通過髓核摘除術(shù)一般能達(dá)到較好的手術(shù)效果，但部分患者有術(shù)后發(fā)生醫(yī)源性腰椎管狹窄或不穩(wěn)的可能，且臨床醫(yī)師往往容易忽視部分患者術(shù)前即合并有腰椎不穩(wěn)癥狀，當(dāng)行開窗髓核摘除后容易進(jìn)一步加重不穩(wěn)，甚至發(fā)生腰椎椎體滑脫癥狀比如術(shù)前合并有峽部裂患者，術(shù)中對(duì)于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞極易導(dǎo)致術(shù)后的腰椎不穩(wěn)。也有部分醫(yī)師對(duì)于巨大型腰椎間盤突出行廣泛后路減壓對(duì)于后路結(jié)構(gòu)破壞巨大造成腰椎不穩(wěn)。本組中，由于患者術(shù)前即存在明顯腰椎不穩(wěn)，單純行腰椎開窗手術(shù)，術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性醫(yī)源性不穩(wěn)的可能性大大增加。

從MRI影像學(xué)檢查表明，大多數(shù)的椎間盤突出癥患者往往合并不同程度的椎間盤髓核退變，這可能是開窗髓核摘除術(shù)后其椎間盤進(jìn)一步退變的一個(gè)因素。根據(jù)Videman等[3]對(duì)髓核退變進(jìn)行的半定量分析：1級(jí)：髓核無退變征象，顯示為高強(qiáng)度信號(hào)（0分）；2級(jí)：輕度退變，信號(hào)強(qiáng)度輕度降低（1分）；3級(jí)：中度退變，信號(hào)強(qiáng)度中等降低（2分）；4級(jí)：嚴(yán)重退變，信號(hào)缺失（3分）。退變分?jǐn)?shù)為髓核前中后三個(gè)部位分?jǐn)?shù)之和，0分無退變，9分最嚴(yán)重。在此基礎(chǔ)上，還以相鄰腦脊液（CSF）為參考標(biāo)準(zhǔn)，以髓核腦脊液信號(hào)強(qiáng)度比值作為校正值來定量分析退變程度，能提供更詳細(xì)更準(zhǔn)確的退變信息。本組患者術(shù)前均行MRI檢查，而檢查結(jié)果顯示：盡管患者普遍年齡較輕，但均存在不同程度的椎間盤退變。統(tǒng)計(jì)顯示，13例患者中，存在突出椎間盤6分以上中重度退變的患者有11名。這樣一來，患者年齡較輕也是我們選擇非融合固定的一個(gè)因素，因青年患者活動(dòng)量較大，承受脊柱負(fù)荷的年限相對(duì)較長，髓核摘除術(shù)后發(fā)生繼發(fā)退變的可能性較老年患者更為突出。

3.2 K-Rod系統(tǒng)內(nèi)固定的設(shè)計(jì)理念及臨床應(yīng)用

類似于動(dòng)態(tài)中和系統(tǒng)（Dynesys），K-Rod系統(tǒng)是一類經(jīng)椎弓根固定的非融合內(nèi)固定系統(tǒng)。從我們初步臨床經(jīng)驗(yàn)來看，本系統(tǒng)操作簡(jiǎn)單，其手術(shù)步驟和傳統(tǒng)的釘棒系統(tǒng)相同，區(qū)別在于連接棒使用了中空鈦棒與彈性棒的組合。根據(jù)融合節(jié)段與動(dòng)態(tài)固定節(jié)段的要求，區(qū)分為全中空鈦棒與彈性棒固定的組合；半中空鈦棒與彈性棒固定的組合；全彈性棒固定組合三類，因此可適用于1～3個(gè)節(jié)段的脊椎手術(shù)。與Dynesys系統(tǒng)不一樣，K-Rod系統(tǒng)同時(shí)滿足了融合與非融合的要求，其手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)較寬。由于屬于彈性固定，理論上允許固定節(jié)段的椎體間有一定的相對(duì)運(yùn)動(dòng)而不是無活動(dòng)，該裝置使運(yùn)動(dòng)節(jié)段保持合適的前凸并分散應(yīng)力，緩解了椎間盤負(fù)荷，從而使椎間盤在休息位時(shí)也能恰當(dāng)?shù)臏p輕負(fù)荷[4，5]SchmodlzD[6]通過體外生物力學(xué)測(cè)試研究了動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)與傳統(tǒng)融合內(nèi)固定在不同節(jié)段間的運(yùn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)能夠提供與融合固定相同的穩(wěn)定性，并具有更好的可屈性。Putzier[7]通過34個(gè)月的臨床隨訪觀察認(rèn)為其臨床效果顯著優(yōu)于單純髓核摘除術(shù)，認(rèn)為動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)可以很好的防止髓核摘除后腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段的進(jìn)一步退變，但它并不適用于已經(jīng)存在明顯的骨畸形和需要廣泛減壓的患者。但也有一些學(xué)者認(rèn)為由于該固定裝置基本不能保留節(jié)段活動(dòng)，所以會(huì)導(dǎo)致鄰近節(jié)段椎間盤的退變或者植入物脫落及棘突骨折等并發(fā)癥。

本組13例中，行開窗髓核摘除結(jié)合K-Rod系統(tǒng)治療隨訪過程中無一例發(fā)生內(nèi)植物的斷裂，無一例發(fā)生繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)，同時(shí)患者原有的腰椎不穩(wěn)癥狀明顯改善。但隨訪過程中，相對(duì)于融合組，患者的固定節(jié)段腰椎活動(dòng)度無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的改善。究其原因，我們考慮可能不僅與K-Rod系統(tǒng)本身是一種半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定有關(guān)，也與患者腰椎術(shù)后鍛煉不夠有關(guān)。

3.3 經(jīng)椎間隙入路植釘在本組手術(shù)中的優(yōu)點(diǎn)：

從2005年開始，本院逐漸開展了經(jīng)椎間隙入路植入椎弓根螺釘?shù)募夹g(shù)，目前已經(jīng)積累了一千例以上的植入經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于本組而言，由于患者椎間盤突出存在于單側(cè)，手術(shù)中并無必要切除棘突，顯露椎板而行雙側(cè)椎旁肌的剝離，由于病變節(jié)段局限于兩個(gè)節(jié)段以內(nèi)，單側(cè)的椎旁肌內(nèi)外同時(shí)剝離應(yīng)不至引起該側(cè)椎旁肌的失神經(jīng)支配。尤其對(duì)于腰背肌發(fā)達(dá)的患者，行椎間隙入路的植釘方式可大大減少因強(qiáng)力牽開多裂肌對(duì)于椎旁肌的干擾，同時(shí)，植釘方便迅速，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血更少，值得推廣。本組中，患者在術(shù)后第二天拔除引流后即可在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，腰背肌恢復(fù)速度快，患者主觀感覺也相當(dāng)滿意。

3.4 不足與展望

開窗髓核摘除結(jié)合椎旁肌入路KRod系統(tǒng)植入治療青年旁側(cè)型腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)從短期效果來看是很好的，理論上可減少腰椎間盤突出復(fù)發(fā)的可能，但目前本組樣本小，尚不具備與融合組行大宗數(shù)例對(duì)比研究的條件。同時(shí)，臨床上尚未明確術(shù)后可明顯增加該節(jié)段腰椎活動(dòng)度。而其對(duì)于鄰椎病的預(yù)防也許需要數(shù)十年的長期觀察才能體現(xiàn)結(jié)果，目前顯然缺乏中長期隨訪研究，且K-Rod系統(tǒng)植入相對(duì)費(fèi)用大，尚缺乏長期人體內(nèi)金屬疲勞度的研究，長期的應(yīng)力負(fù)荷是否會(huì)造成金屬疲勞性斷裂有待進(jìn)一步研究。

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R681.55

A

1005-7234（2012）06-0470-03

2012-05-18；

2012-07-10

趙志芳（1977-），男，浙江籍，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士

研究方向：脊柱外科

楊永宏

電 話：13355788169

電子郵箱：zzf117@163.com

圖1 患者，男性，男性，43歲，因“右下肢疼痛伴腰部無力2年”入院

圖2 患者，男性，男性，43歲，因“腰及左下肢疼痛麻木6月”入院