黃永棟，蔣衛(wèi)平，韋冰丹，楊曉明，甘坤寧，周豎平，劉劍偉，黃家志

（廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨2科，廣西 南寧 530031）

椎間融合器聯(lián)合后外側(cè)植骨融合治療腰椎滑脫癥

黃永棟，蔣衛(wèi)平，韋冰丹，楊曉明，甘坤寧，周豎平，劉劍偉，黃家志

（廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨2科，廣西 南寧 530031）

目的 探討椎間融合器聯(lián)合后外側(cè)植骨融合治療腰椎滑脫的術(shù)后效果。方法 2007-01-2011-01采用椎間植骨聯(lián)合后外側(cè)植骨融合治療腰椎滑脫患者32例。 結(jié)果 隨訪12～38月，平均16個(gè)月，根據(jù) Suk方法判定術(shù)后骨融合情況，骨融合率為100%。根據(jù)鄒德威等臨床功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分：優(yōu)19例，良10例，可3例，優(yōu)良率90.62%。結(jié)論 椎間融合器聯(lián)合后外側(cè)植骨融合術(shù)治療腰椎滑脫是一種較理想的手術(shù)方法，能維持脊柱穩(wěn)定性，恢復(fù)椎間隙高度和提高植骨融合率。

腰椎滑脫癥；椎間融合器；脊柱融合。

腰椎滑脫是臨床常見(jiàn)病之一，對(duì)于經(jīng)保守治療無(wú)效的或有下肢神經(jīng)根癥狀患者，目前多傾向于手術(shù)治療。自2007-01-2011-01，我科采用椎弓根螺釘內(nèi)固定加椎間融合器聯(lián)合后外側(cè)植骨融合治療腰椎滑脫32例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腰椎滑脫 32例，男 9例，女23例；年齡 41～65歲?；摬课唬篖3滑脫1例，L4滑脫23例，L5滑脫8例。按 Meyerding分級(jí)：度6例，Ⅱ度22例，III度4例。按Wiltse-Newman-Macnab分型，退變性滑脫14例，峽部裂引起的滑脫18例。全組均有長(zhǎng)期腰痛或下肢疼痛，其中伴有間歇性跛行21例，伴有下肢皮膚感覺(jué)減退19例，伴有下肢肌力減退13例。經(jīng)門診治療或其他保守治療3-6月無(wú)效后收住入院，術(shù)前檢查腰椎正側(cè)位、雙側(cè)斜位X線片、腰椎三維CT或腰椎MRI；所有患者無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及其他內(nèi)科并存疾病不能耐受手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重精神、心理障礙；影像學(xué)顯示有椎管狹窄和/或側(cè)隱窩、神經(jīng)根管狹窄21例，合并椎間盤突出者16例，全部患者存在腰椎動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，俯臥位，C型臂X線機(jī)協(xié)助定位后，取脊柱后正中切口，暴露椎板，用“人”字嵴定位法于病變椎間隙上下椎弓根置入4枚椎弓根螺釘（對(duì)于滑脫明顯，關(guān)節(jié)突增生嚴(yán)重，難確定進(jìn)針點(diǎn)的可先切除椎板，打開(kāi)椎管，探查椎弓根后直視下置釘），根據(jù)具體情況切除脫位椎體棘突及部分或全椎板，切除增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突。探查減壓神經(jīng)根管，牽開(kāi)硬膜囊及神經(jīng)根，從腰腿痛癥狀嚴(yán)重側(cè)切開(kāi)后縱韌帶及纖維環(huán)，取出髓核。根據(jù)滑脫程度預(yù)彎棒，對(duì)側(cè)置棒，適當(dāng)撐開(kāi)，椎間隙用刮匙及鉸刀徹底清除髓核及上下終板，利用“蛙型”提拉復(fù)位鉗將滑脫椎體復(fù)位，擰緊螺帽。沖洗干凈，將咬下的椎體附件的骨質(zhì)清除軟組織后咬碎成2 mm左右的骨粒，根據(jù)試模選取適宜的椎間融合器內(nèi)充分填充骨粒，于椎間隙前側(cè)1/3～1/2處充分植骨并壓實(shí)，用專用工具將椎間融合器斜行置入椎間隙，融合器后緣低于椎體后緣約3 mm，C型臂X線機(jī)透視椎間融合器位置好后，工作側(cè)置棒，將椎弓根螺釘與椎間融合器間適當(dāng)加壓固定。將橫突表面、上關(guān)節(jié)突外側(cè)部、關(guān)節(jié)突間部皮質(zhì)骨鑿成粗糙面，將余下的骨粒植入。生理鹽水沖洗切口，放置負(fù)壓硅膠管一根，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素及激素3～5 d，應(yīng)用脫水劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。血性引流液少于50 ml/d時(shí)拔除引流管?；颊吲P床休息1～2周后帶腰圍直腰側(cè)身下床活動(dòng)，6周內(nèi)避免彎腰活動(dòng)，術(shù)后3、6、12月復(fù)查X線了解內(nèi)固定及植骨融合情況。其中4例術(shù)中硬膜囊撕裂行縫合修補(bǔ)后有2例患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)改頭低腳高體位后，1例愈合，另一例需局麻下行引流管口縫合后一周愈合。2例出現(xiàn)神經(jīng)根牽拉傷，術(shù)后患足背伸障礙，予以甲鈷胺膠囊口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療2～3月后恢復(fù)。

1.4 療效評(píng)價(jià)

1.4.1 影像學(xué)評(píng)價(jià) 影像學(xué)以過(guò)伸過(guò)屈X線片為評(píng)價(jià)植骨融合的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)Suk方法判定術(shù)后骨融合情況：堅(jiān)強(qiáng)融合：融合節(jié)段間有連續(xù)骨小梁通過(guò)，動(dòng)態(tài)位片上節(jié)段間相對(duì)活動(dòng)度<4°；可能融合：融合節(jié)段間未見(jiàn)骨小梁通過(guò)，但動(dòng)態(tài)位片上節(jié)段間相對(duì)活動(dòng)度<4°；不融合：融合節(jié)段間有明顯的間隙，動(dòng)態(tài)位片上節(jié)段間相對(duì)活動(dòng)度>4°。

所有患者復(fù)查隨訪術(shù)前、術(shù)后2周及1年時(shí)的Taillard指數(shù)、椎間隙高度、腰椎生理前凸角、滑脫距離變化（見(jiàn)表1）。

表1 32例患者術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1年各觀察指標(biāo)值（x±s）

1.4.2 臨床功能評(píng)價(jià) 以鄒德威等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)作為評(píng)價(jià)植骨融合的臨床標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：癥狀和體征完全消失，恢復(fù)原工作；良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復(fù)原工作；可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，減輕工作或活動(dòng)；差：癥狀和體征無(wú)明顯改善，不能從事正常工作和生活。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，手術(shù)前后及隨訪各指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)Suk標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)本組椎體間植骨均融合，融合時(shí)間3～18個(gè)月，融合率100%。本組隨訪12～38月，平均16個(gè)月，32例患者術(shù)后均無(wú)復(fù)位丟失，無(wú)內(nèi)固定材料松動(dòng)斷裂，Cage融合器位置、形態(tài)正常。本組優(yōu)19例，良10例，可3例，優(yōu)良率90.62%。（圖1，2，3）

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)前MRI圖

圖3 術(shù)后X線片

3 討論

腰椎滑脫癥的主要表現(xiàn)為腰椎不穩(wěn)所致的腰痛及腰椎管或神經(jīng)根管狹窄所致的神經(jīng)根壓迫癥狀。對(duì)于腰部疼痛，首先明確疼痛的部位及性質(zhì)，判斷其疼痛是否與滑脫有關(guān)，是否腰痛合并有腰肌勞損、骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等造成腰痛的疾病。目前認(rèn)為，對(duì)偶然發(fā)現(xiàn)的沒(méi)有癥狀的椎弓崩裂及腰椎滑脫者不需手術(shù)治療，即使有了癥狀，多數(shù)患者非手術(shù)治療癥狀可緩解，大約有20%的患者無(wú)效，需手術(shù)治療[1]。對(duì)有下列情況者應(yīng)考慮手術(shù)：持續(xù)腰背疼痛進(jìn)行性加重，經(jīng)保守治療不緩解，嚴(yán)重影響患者生活和工作；有馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓的癥狀和體征；定期X線片復(fù)查椎體滑脫程度進(jìn)行性加重。對(duì)II度以上保守治療無(wú)效的腰椎滑脫患者，減壓、復(fù)位、固定、融合是應(yīng)遵循的原則。

3.1 椎板減壓 腰椎滑脫椎體前后移位、椎間盤退變致椎間隙變窄以及關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚都可引起神經(jīng)根口狹窄而出現(xiàn)臨床癥狀。減壓可解除椎管狹窄引起的下肢間歇性跛行和根性痛癥狀。后路手術(shù)應(yīng)遵循先減壓后復(fù)位的原則，避免術(shù)中減壓不徹底就復(fù)位而引起神經(jīng)根醫(yī)源性再次損傷。椎板減壓應(yīng)注意兩點(diǎn)：一是減壓的部位應(yīng)有針對(duì)性，對(duì)有明顯間歇性跛行的患者應(yīng)注重中央椎管的減壓，對(duì)于有雙下肢神經(jīng)根性疼痛及麻木癥狀者應(yīng)注重行神經(jīng)根管的減壓，常規(guī)探查減壓同位及下位神經(jīng)根管，以防復(fù)位及置入椎間融合器時(shí)損傷神經(jīng)根；二是減壓的范圍應(yīng)有控制，因?yàn)閺?fù)位時(shí)產(chǎn)生阻擋作用的主要是退變移行增生的小關(guān)節(jié)突，與椎板切除與否無(wú)關(guān)，同時(shí)椎板的保留有利于維持脊柱的穩(wěn)定性及防止術(shù)后硬脊膜暴露過(guò)多、粘連等一系列并發(fā)癥的發(fā)生。筆者的做法是重點(diǎn)進(jìn)行雙側(cè)小關(guān)節(jié)突的切除減壓，足夠顯露進(jìn)行椎間隙操作即可，盡可能保留以椎板為基礎(chǔ)的椎弓及其附屬結(jié)構(gòu)，除非是峽部裂性滑脫的漂浮椎板，無(wú)再保留的意義才行全椎板切除減壓。廣泛的椎板切除易引起醫(yī)源性滑脫加重，因此椎板減壓多數(shù)需配合融合手術(shù)。

3.2 滑脫復(fù)位 目前對(duì)于腰椎滑脫的復(fù)位問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議，李振華等[2]認(rèn)為Ⅰ度或Ⅱ度腰椎滑脫不需要完全復(fù)位，原位融合就能達(dá)到良好的療效。但從生物力學(xué)角度，原位融合的部位承受巨大的剪切力，有可能發(fā)生滑脫加重，致術(shù)后斷釘?shù)陌l(fā)生。復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)[3]在于：不僅可改善軀干平衡，緩解因腰骶部后凸畸形致代償性的胸過(guò)度后凸以及腰前凸增大而導(dǎo)致的腰部肌肉勞損疼痛；而且可以提高融合率。但是，復(fù)位亦有導(dǎo)致神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)升高的缺點(diǎn)[4]，雖然大多數(shù)的損傷都是暫時(shí)性的。筆者根據(jù)術(shù)前常規(guī)動(dòng)態(tài)攝片，對(duì)存在動(dòng)態(tài)滑移和滑脫的患者，術(shù)中清除疤痕及增生組織后，在工作對(duì)側(cè)上棒但不鎖緊，鉸刀清除間盤纖維環(huán)及終板后，復(fù)位棒伸入椎間隙應(yīng)用杠桿原理撬松滑脫間隙，使用“蛙型”提拉復(fù)位鉗將滑脫椎體復(fù)位，再鎖緊螺帽，多能獲得滿意的復(fù)位。

3.3 固定與融合 脊柱內(nèi)固定是為了提高骨性融合率、矯正滑脫和后凸畸形。但再堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定都只能起到臨時(shí)的穩(wěn)定作用，只有良好的植骨融合才能最終穩(wěn)定解除腰痛，維持脊柱的正常結(jié)構(gòu)和生理功能，故植骨融合是治療腰椎滑脫的金標(biāo)準(zhǔn)。典型的融合術(shù)分為前路椎體間融合術(shù)（ALIF）、后路椎體間融合術(shù)（PLIF）、經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)（TLIF）、后外側(cè)融合術(shù)（PLF）和 360°融合術(shù)。PLF為非軸性融合，生理負(fù)荷可通過(guò)內(nèi)固定器和后外側(cè)植骨區(qū)造成內(nèi)植物疲勞斷裂，假關(guān)節(jié)形成而需行翻修術(shù)[5]。而椎間植骨位于脊柱的承載軸，承擔(dān)了80%以上的軸向載荷，能更好地恢復(fù)脊柱的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)[6]，PLIF和TLIF目前應(yīng)用最多，臨床效果良好[7、8]。Lamberg 等[9]通過(guò)對(duì)69例重度峽部裂腰椎滑脫的患者進(jìn)行了平均17年的隨訪，認(rèn)為在臨床效果方面，360°融合優(yōu)于ALIF與PLF。本組患者采用椎間融合器聯(lián)合后外側(cè)融合術(shù)（PLF），既能恢復(fù)椎間盤高度，優(yōu)化矢狀面平衡，調(diào)整冠狀面排列，而且不需額外取骨，減少了髂骨取骨術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)由于盡可能保留椎板結(jié)構(gòu)，效果等同于360°植骨融合，保證了術(shù)后較高的融合率。

3.4 椎間融合器的應(yīng)用 目前仍存在爭(zhēng)議，支持者認(rèn)為[10、11]椎間融合器能抗滑移、增加椎間隙及椎間孔高度，并能產(chǎn)生撐開(kāi)-壓縮張力帶效應(yīng)，達(dá)到即刻穩(wěn)定的效果。反對(duì)者認(rèn)為[12]椎間融合器的應(yīng)用存在應(yīng)力遮擋、不利骨滲入、降低融合的弊病。椎間融合器應(yīng)用的目的是保持椎間隙高度并促進(jìn)植骨融合。本組應(yīng)用椎間融合器隨訪效果良好，可避免椎間植骨顆粒掉入椎管，又可使患者盡早下床活動(dòng)，本組患者術(shù)后一周即戴腰圍下床活動(dòng)，未見(jiàn)有不適。但本組有2例患者因術(shù)中操作損傷致術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木、肌力下降，需營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療2月方恢復(fù)，故對(duì)初學(xué)者，術(shù)中撐開(kāi)椎間隙時(shí)用力要適當(dāng)，Cage置入困難時(shí)可部分切除工作側(cè)下位椎體后緣或上關(guān)節(jié)突。由于椎間融合器價(jià)格昂貴，雙Cage置入增加神經(jīng)根損傷幾率及擠頂效應(yīng)，我們采用椎間隙前1/3～1/2處充分植骨并壓實(shí)，單枚Cage斜行置入，并保證Cage置于椎體后緣前方至少3～5 mm處，Cage置入后再使用椎弓根螺釘對(duì)椎間Cage行適當(dāng)加壓，使其最大限度與終板接觸，可防止術(shù)后脫出。本組術(shù)后短期隨訪Cage位置無(wú)松動(dòng)，椎間隙高度無(wú)丟失，椎間隙融合良好。

4 結(jié)論

椎間融合器聯(lián)合后外側(cè)植骨融合術(shù)治療腰椎滑脫是一種較理想的手術(shù)方法，能維持脊柱穩(wěn)定性，恢復(fù)椎間隙高度和提高植骨融合率，術(shù)后可早期下床活動(dòng)，短期隨訪效果良好的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后長(zhǎng)期隨訪效果仍需進(jìn)一步觀察。

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Lumbar spondylolisthesis treated with lnterbody fusion cage and posteriotaterior lumbar bone graft.

HUANG Yong-dong，JIANG Wei-ping，WEI Bing-dan，et al.
（Department of Orthopedics，The 3rd Hospital Affiliated to，The Medical University of Guangxi，Nan－

ObjectiveTo evaluate the Affiliated to clinical outcome of lumbar spondylolisthesis using lnterbody fusion cage and posteriolaterion lumbar bone graft.MethodsFrom January 2007 to January 2011，32 cases of lumbar spondylolisthesis were treated with lnterbody fusion cages and posteriolaterion lumbar bone graft.ResultsFollowed-up for 12 to 38 months，averaged 16 months，the fusion rate was 100%.According to evaluation standard of ZOU De-wei：19 cases achieved excellent outcomes，good 10 and 3 fair，the clinical satisfaction rate of 90.62%.Conclusions The lnterbody fusion cages and posteriolaterion lumbar bone graft is a effective method for keeping spinal stability and restoring intervertebral height and improving the bony fusion rate.

spondylolisthesis；cage；spinal fusion

R681.55

B

1005-7234（2012）06-0456-05ning 530031，China）

2012-06-20；

2012-07-28

黃永棟（1971-）男，廣西籍，副主任醫(yī)師

研究方向：脊柱關(guān)節(jié)外科

蔣衛(wèi)平

電 話：13557869824

電子信箱：huangyongdong811@126.com