劉偉 鄭佐勇 區(qū)廣鵬 肖軍 李貝 歐麗珍 黃瑞良 艾合買提江·玉素甫

負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合外固定支架在治療下肢毀損傷中的應(yīng)用

劉偉 鄭佐勇 區(qū)廣鵬 肖軍 李貝 歐麗珍 黃瑞良 艾合買提江·玉素甫

目的 探討負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）聯(lián)合外固定支架治療下肢毀損傷的療效。方法 2007年10月至2011年11月，采用VSD結(jié)合外固定支架治療22例下肢毀損傷患者。所有患者均行急診清創(chuàng)、骨折復(fù)位后外固定支架固定，采用具有正向沖洗功能的VSD護(hù)創(chuàng)材料封閉創(chuàng)面，待創(chuàng)面潔凈、肉芽生長(zhǎng)后，采用植皮或鄰近帶血管蒂皮瓣轉(zhuǎn)移二期修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果 所有患者經(jīng)VSD治療7～21 d（平均13 d）后，關(guān)閉創(chuàng)面。22例患者術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，術(shù)后發(fā)生感染3例（13.6%），經(jīng)換藥及抗生素治療后痊愈；骨折愈合時(shí)間為4～12個(gè)月（平均6.5個(gè)月）。結(jié)論 VSD結(jié)合外固定支架能迅速有效地穩(wěn)定骨折，早期閉合創(chuàng)面，促進(jìn)骨折愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是下肢毀損傷的理想治療方法。

毀損傷 外固定架 負(fù)壓封閉引流術(shù)

下肢毀損傷多由高能量損傷所致，其創(chuàng)口面積大，多為粉碎性骨折，軟組織碾挫及污染嚴(yán)重，神經(jīng)、血管斷裂。若早期處理不當(dāng)，則極易發(fā)生皮膚軟組織壞死、感染、骨及內(nèi)固定外露等并發(fā)癥，是骨折創(chuàng)傷治療中的難題[1]。對(duì)于該類損傷，早期骨折處理難度相對(duì)較小，外固定支架是較理想的治療方式，但如何在軟組織損傷面積大、污染嚴(yán)重的情況下閉合創(chuàng)面、防止感染、保證骨折如期愈合，則實(shí)屬不易。傳統(tǒng)的創(chuàng)面早期處理方法主要是徹底清創(chuàng)后敞開創(chuàng)面，換藥治療，二期閉合創(chuàng)面，不僅治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高，而且可能出現(xiàn)深部引流不暢，繼發(fā)骨髓炎等并發(fā)癥，難以在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到肉芽組織充填創(chuàng)面缺損的目的，很多患者因此失去骨折治療的最佳時(shí)間，處理頗為棘手。負(fù)壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)的應(yīng)用解決了此類難題。VSD技術(shù)能在較早時(shí)間內(nèi)徹底引流，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，為封閉創(chuàng)面、控制感染及骨折愈合奠定基礎(chǔ)。2007年10月至2011年11月，我院采用VSD聯(lián)合外固定支架技術(shù)治療22例下肢毀損傷患者，獲得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共22例，男18例，女4例；年齡17～56歲，平均31.5歲。致傷原因：交通事故傷18例，機(jī)器絞傷2例，壓砸傷2例。骨折部位為脛骨平臺(tái)骨折6例，脛腓骨干骨折14例，脛腓骨中下段骨折2例。皮膚軟組織缺損范圍6 cm×8 cm～20 cm×28 cm，骨外露的范圍為2 cm×3 cm～5 cm×10 cm。所有患者均于傷后2～8 h急診入院。

1.2 手術(shù)方法

22例患者均入院急診手術(shù)治療，待生命體征平穩(wěn)后再處理骨科損傷。手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，先行徹底清創(chuàng)，清除異物及失活組織，保留有血液供應(yīng)的軟組織及骨膜，不游離碎骨塊，污染的游離大塊碎骨片清洗后用250 mg/L碘伏浸泡10 min后放回原位。徹底清創(chuàng)后直視下或在C形臂X線機(jī)透視下間接復(fù)位骨折，對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折及有骨缺損者，不強(qiáng)求解剖對(duì)位，只要恢復(fù)肢體力線及長(zhǎng)度、糾正成角或旋轉(zhuǎn)畸形、對(duì)線良好，達(dá)功能復(fù)位即可，然后采用外固定支架固定（Orthfix公司，英國(guó)）。干骺端骨折用膝、踝關(guān)節(jié)外固定支架行超關(guān)節(jié)固定。外固定支架固定后修復(fù)需要重建的血管、神經(jīng)及肌腱。骨質(zhì)裸露部位盡量用鄰近肌瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，鄰近無合適肌瓣時(shí)可在裸露骨質(zhì)表面鉆孔數(shù)個(gè)，讓毛細(xì)血管從孔道長(zhǎng)出形成肉芽組織。殘余的皮膚去除皮下脂肪層，切口行減張縫合后盡量縮小創(chuàng)面，再次用生理鹽水沖洗傷口并關(guān)閉創(chuàng)面。按照創(chuàng)面的大小和形狀裁剪VSD敷料，完全覆蓋創(chuàng)面，使之與整個(gè)創(chuàng)面的組織床緊密接觸，將其邊緣與周圍正常皮膚縫合固定，然后用3M膜將VSD敷料（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司）、硅膠引流管和周圍正常皮膚組織一起覆蓋密封。術(shù)后接負(fù)壓裝置，持續(xù)200～300 mmHg負(fù)壓吸引。觀察引流情況，每天應(yīng)用碘伏溶液或者生理鹽水從材料灌注區(qū)正向沖洗2次，每次50 mL，及時(shí)處理漏氣，7～10 d后拆除VSD，觀察創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)情況，肉芽生長(zhǎng)良好者行皮片植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，肉芽生長(zhǎng)欠佳不適合植皮者予以清創(chuàng)，二次行VSD術(shù)后植皮。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后每天針道周圍乙醇消毒，防止感染。術(shù)后第2天即開始行適當(dāng)主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后3～4周可行必要調(diào)整，矯正軸線偏差。每個(gè)月復(fù)查X線片，有明顯骨痂生長(zhǎng)后可拆除附架，放松延長(zhǎng)關(guān)節(jié)行彈性固定。指導(dǎo)患者進(jìn)行積極功能鍛煉，逐漸加大負(fù)壓的力度、頻率。在X線片及臨床證實(shí)骨折已達(dá)牢固愈合后即可拆除支架外固定。

2 結(jié)果

22例患者經(jīng)1～3次VSD治療后創(chuàng)面肉芽組織新鮮，毛細(xì)血管豐富，創(chuàng)面有滲血，肉芽無水腫，外露骨面上有新鮮肉芽生長(zhǎng)。本組3例患者經(jīng)1次VSD治療（7 d）后創(chuàng)面清潔，直接縫合關(guān)閉創(chuàng)面；10例經(jīng)2次VSD治療（7～10 d）后肉芽組織生長(zhǎng)豐富，色鮮紅，柔軟濕潤(rùn)，刃厚皮片直接或郵票植皮法閉合創(chuàng)面；7例經(jīng)3次VSD治療（21 d）后骨外露面積較大，創(chuàng)面行腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋后痊愈；2例患者創(chuàng)面感染、組織壞死滲出多，多次清創(chuàng)去除炎性壞死組織，更換VSD敷料，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用敏感抗生素，21 d后骨外露創(chuàng)緣周邊新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性，行腹股溝轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)。

22例患者術(shù)后隨訪12～24個(gè)月。術(shù)后發(fā)生淺表感染1例（4.5%），針道感染 2例（9.0%），經(jīng)換藥及抗生素治療后痊愈，無深部感染和骨髓炎發(fā)生。骨折愈合時(shí)間為4～12個(gè)月，平均6.5個(gè)月。本組2例患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片，提示骨折無明顯愈合傾向，拆除外固定支架，局部清除骨痂+自體髂骨植骨鋼板內(nèi)固定，術(shù)后4個(gè)月骨折獲愈合；其余20例患者在術(shù)后4～10個(gè)月骨折愈合，拆除外固定支架，進(jìn)行功能鍛煉。

3 典型病例

男性，患者，37歲，因交通傷致右小腿毀損傷，右脛腓骨開放性粉碎性骨折于傷后2 h入院,見小腿中上段前側(cè)脛骨斷端骨外露約5.0 cm×3.5 cm，軟組織缺損約6.0 cm×10.0 cm，右小腿上段前側(cè)有5.0 cm×6.0 cm創(chuàng)口。急診清創(chuàng)后行神經(jīng)血管探查見脛后動(dòng)脈斷裂，骨折給予復(fù)位、外固定支架固定術(shù)，術(shù)后行血管吻合，軟組織覆蓋血管，創(chuàng)面行VSD治療。術(shù)后10 d打開VSD敷料，見創(chuàng)面周圍肉芽組織生長(zhǎng)豐富，色鮮紅，3.0 cm×5 cm的骨頭外露，取帶旋髂淺動(dòng)脈髂腹股溝游離皮瓣覆蓋于皮膚缺損處，封閉創(chuàng)口。術(shù)后8周復(fù)查見生長(zhǎng)良好，無滲出及瘺道生成?；颊咝g(shù)后4個(gè)月X線片示骨折愈合，術(shù)后9個(gè)月X線示堅(jiān)固愈合（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

嚴(yán)重軟組織損傷或骨缺損，治療上頗為棘手。對(duì)于該型骨折，在早期治療中創(chuàng)造一個(gè)有利于骨折愈合和軟組織修復(fù)的解剖生理環(huán)境尤為重要。按照損傷控制骨科學(xué)[2]的原則，及骨折治療的生物學(xué)技術(shù)理念，對(duì)于開放性粉碎性骨折的治療不能過分強(qiáng)調(diào)骨折的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，即盡量不以過多地增加軟組織損傷和手術(shù)時(shí)間，或者以感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)來求得堅(jiān)強(qiáng)固定；而應(yīng)采用以控制骨折移位、獲得相對(duì)穩(wěn)定為目標(biāo)的有效固定。環(huán)形外固定支架技術(shù)無疑對(duì)上述原則進(jìn)行了很好的詮釋，具有操作簡(jiǎn)便、快速、創(chuàng)傷小、創(chuàng)口內(nèi)無異物存留、有利于感染控制等優(yōu)點(diǎn)；另外外固定支架良好的架空技術(shù)可以在不影響骨折制動(dòng)的情況下同時(shí)對(duì)軟組織創(chuàng)面進(jìn)行觀察、換藥、植皮及皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)等處理；早期固定，有利于血管與新骨生成，中后期調(diào)整為彈性固定以消除應(yīng)力遮擋，增強(qiáng)生理應(yīng)力刺激，從而有利于加速骨的改建。環(huán)形外固定支架從生物學(xué)和生物力學(xué)兩個(gè)方面為骨折愈合和功能恢復(fù)提供了有利條件[3]，被視為開放性骨折毀損傷患者的首選治療措施[4]。創(chuàng)面較小、軟組織損傷較輕者，即使皮膚有缺損，也可以在VSD覆蓋下一期鈦板內(nèi)固定骨折，但是創(chuàng)面大、軟組織損傷重的患者應(yīng)該選擇外固定支架固定骨折。

嚴(yán)重軟組織損傷不僅損傷范圍大，污染程度也較嚴(yán)重。傳統(tǒng)治療方法為徹底清創(chuàng)敞開創(chuàng)面，換藥治療，待二期閉合創(chuàng)面。但該方法治療周期長(zhǎng)，創(chuàng)面、創(chuàng)腔引流不暢，易并發(fā)創(chuàng)面感染和骨髓炎，而且軟組織損傷修復(fù)周期相應(yīng)延長(zhǎng)，骨折斷端血運(yùn)差，增加了骨不連和骨延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)頻繁換藥也增加患者的痛苦和治療費(fèi)用。VSD技術(shù)的出現(xiàn)為臨床解決此類難題提供了新的思路。自VSD技術(shù)發(fā)明以來，基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐顯示其在軟組織損傷和感染治療中不僅具有引流徹底、保持創(chuàng)面清潔、預(yù)防創(chuàng)面感染的作用，而且有縮小創(chuàng)面、消除死腔、刺激肉芽組織快速生長(zhǎng)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合和縮短修復(fù)實(shí)踐的確切效果[5-6]。另外，VSD技術(shù)主要應(yīng)用于病房環(huán)境，故對(duì)于封閉材料的無菌性和密閉性要求較高。

本組患者創(chuàng)口的閉合均采用VSD技術(shù)，將VSD敷料完全覆蓋創(chuàng)面，用薄膜封閉形成密閉的空間，通過持續(xù)負(fù)壓吸引，將創(chuàng)口內(nèi)的滲出物，包括體液和炎性分泌物引流出體外，減少感染機(jī)會(huì)，利用負(fù)壓的環(huán)境刺激和促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，形成可以植皮覆蓋的組織床，而骨外露的患者則可形成潔凈、適宜于組織瓣覆蓋的創(chuàng)面，確保軟組織缺損的修復(fù)。

VSD技術(shù)被認(rèn)為是一種優(yōu)異的人工游離瓣用于暫時(shí)覆蓋組織缺損和骨外露[7]，我們認(rèn)為在具體使用中VSD引流不能代替清創(chuàng)術(shù)，在進(jìn)行VSD治療之前，必須盡可能進(jìn)行徹底、有效的清創(chuàng)，不遺留死腔；VSD在使用過程中要及時(shí)仔細(xì)觀察，確保引流通暢，要時(shí)常檢查封閉的完整性，觀察敷料有無鼓起，引流管管型是否保持良好，以維持一個(gè)持續(xù)負(fù)壓環(huán)境，確保引流效果及局部血液循環(huán)。應(yīng)用正向沖洗功能的VSD，分為灌注區(qū)和引流區(qū)。VSD近端引流管見血性或其分泌物時(shí)，每天兩次碘伏溶液正向沖洗海綿本身和引流管，若兩邊引流管堵塞，也可用克氏針疏通，這樣可保持引流管通暢，防止堵塞；有消毒換藥的作用，防止二次感染；還可保持醫(yī)用泡沫海綿的彈性及通透性。

綜上所述，VSD技術(shù)結(jié)合外固定支架治療下肢毀損傷具有感染率低、肉芽組織生長(zhǎng)快的特點(diǎn)，能在迅速有效地穩(wěn)定骨折的同時(shí)，早期閉合創(chuàng)面，創(chuàng)造有利于骨折愈合和軟組織修復(fù)的解剖生理環(huán)境，縮短治療時(shí)間，并有效預(yù)防感染、骨髓炎及骨折不愈合等并發(fā)癥，為骨折愈合和功能恢復(fù)提供有利條件。

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Clinical Application of Vacuum Sealing Drainage Combining with External Fixation Stents in the Treatment of Lower Limb Destroyed Damage

LIU Wei1,ZHENG Zuoyong1,OU Guangpeng1,XIAO Jun1,LI Bei1,OU Lizhen1,HUANG Ruiliang1,Ahmatjiang·Yusufu2.1 Department of Orthopedics,The People's Hospital of Gaoming District of Foshan City,Guangdong 528500,China;2 Department of Orthopedics,The First Teaching Hospital of Xinjiang Medical University,Xinjiang 830054,China.

LIU Wei(E-mail：haoyishengliuwei@yahoo.cn).

ObjectiveTo explore the effect of the vacuum sealing drainage(VSD)combining with external fixation stents in the treatment of lower limb destroyed damage.MethodsFrom October 2007 to November 2011,the VSD combining with external fixation stents was used in 22 patients with lower limb destroyed damage.All the patients were performed emergency debridement,open reduction,external fixation,and the wounds were covered by VSD materials with positive washing function.The repair of the wounds of second stage was performed by skin grafts or vascular pedicle flap when the wounds were clean and granulation growth was observed.ResultsTwenty-two patients were followed up for 12 to 24 months.All wounds were closed after VSD treatment for 7 to 21 days (average 13 days).Infection was occurred in 3 cases(13.6%),and was healed by daily dressing and antibiotic treatment.The fracture healing time was 4 to 12 months(mean 6.5 months).ConclusionThe VSD combining with external fixation stents could stabilize the fracture effectively,early close the wounds,promote the fracture healing,reduce complications,and is a good choice for the treatment of lower limb destroyed damage.

Destroyed damage;External fixation stents;Vacuum sealing drainage

R641

A

1673－0364（2012）04－0204－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2012.04.006

佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目（201108288）。

528500 廣東省佛山市 廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院骨二科（劉偉，鄭佐勇，區(qū)廣鵬，肖軍，李貝，歐麗珍，黃瑞良）；830054新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科中心（艾合買提江·玉素甫）。

劉偉（E-mail：haoyishengliuwei@yahoo.cn）。

2012年5月7日；

2012年5月22日）