湯劍平，沈雪梅，胡 川

鄂州市鄂鋼醫(yī)院(湖北 鄂州 436000)

各種肝病的終末期常常發(fā)生肝性腦病[1](hepatic encephalopathy，HE)，血氨增高仍然是HE的臨床特征之一[2]，在慢性HE的發(fā)病機(jī)制中氨中毒十分重要。因此，降低血氨是治療肝性腦病的主要措施之一。我科自2006年8月-2011年7月采用精氨酸聯(lián)合門冬氨酸鳥氨酸治療肝性腦病26例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我科2006年8月-2011年7月共收治52例各型重癥肝炎、肝硬化合并肝性腦病患者，重癥肝炎和肝硬化的診斷符合2005年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，肝性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重肝病和(或)廣泛門體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ)；(2)出現(xiàn)精神紊亂、昏睡或昏迷，可引出撲翼樣震顫；(3)有肝性腦病的誘因；(4)反映肝功能的血生化指標(biāo)明顯異常及(或)血氨增高；(5)腦電圖異常。將52例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組26例，男19例，女7例，年齡38～72歲，平均(52.64～11.2)歲；病程8.5～18年；乙肝肝硬化20例，重癥肝炎6例；肝性腦病I期8例，Ⅱ期9例，Ⅲ期6例，Ⅳ期3例；誘發(fā)因素：上消化道大出血12例，急性胃腸炎伴電解質(zhì)紊亂4例，肺部感染2例，酗酒6例，高蛋白飲食2例。對(duì)照組26例，男18例，女8例，年齡36～71歲，平均(49.8±12.2)歲；病程7.9～19年，乙肝肝硬化21例，重癥肝炎5例；肝性腦病I期9例，Ⅱ期10例，Ⅲ期4例，Ⅳ期3例；誘發(fā)因素：上消化道大出血11例，急性胃腸炎伴電解質(zhì)紊亂4例，肺部感染3例，酗酒5例，高蛋白飲食3例。兩組性別、年齡、病程、病因、肝功能Child-Pugh分級(jí)、誘因、肝性腦病分期等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對(duì)照組給予去除誘因，低蛋白飲食，支鏈氨基酸，乳果糖，清潔腸道及護(hù)肝等常規(guī)治療。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予精氨酸15 g，加入5% 葡萄糖注射液500 ml靜滴，1次/d，共用7 d。同時(shí)加用瑞甘(武漢啟瑞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)H20060632)20 g加入5%葡萄糖注射液250 ml靜滴，1次/d，共用7 d。

1.3觀察指標(biāo)檢測(cè)治療前后的血NH3、ALT、TBIL變化及患者的神志變化。

1.4療效判斷顯效：24 h內(nèi)安靜、清醒，住院期間無(wú)肝昏迷發(fā)作；有效：48 h內(nèi)安靜、清醒，住院期間無(wú)肝昏迷發(fā)作；無(wú)效：48 h后安靜，清醒或48 h內(nèi)安靜、清醒，但住院期間多次肝昏迷發(fā)作、惡化。以顯效+有效病例計(jì)算有效率。

2 結(jié)果

2.1治療前后血氨、肝功能變化和病人清醒時(shí)間比較見(jiàn)表1。兩組患者治療前血氨、TBIL、ALT無(wú)明顯差異。兩組患者治療后各指標(biāo)均有降低(P<0.05)；組間比較，治療組血氨、TBIL、ALT三項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，清醒時(shí)間治療組明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后血氨、肝功能指標(biāo)及清醒時(shí)間比較

注：與治療前比較，※P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

2.2兩組患者臨床療效比較兩組患者治療后在顯效和總有效率上存在明顯差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后臨床療效比較(%)

注：與對(duì)照組比較，※P<0.05

3 討論

臨床上，乙肝肝硬化和重癥肝炎是引起肝性腦病最常見(jiàn)的兩大疾病。肝性腦病是以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病癥，也是終末期肝病最常見(jiàn)的死亡原因之一。其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，其中氨中毒學(xué)說(shuō)是肝性腦病發(fā)生機(jī)制中最主要的學(xué)說(shuō)之一。終末期肝病患者肝臟合成尿素、清除氨的能力減退；或者門體分流側(cè)支循環(huán)的形成，使來(lái)自腸道的氨不能在肝臟解毒而直接進(jìn)入血液循環(huán)，使血氨增高；氨透過(guò)血腦屏障，直接或間接引起神經(jīng)毒性作用：干擾腦的能量代謝，使高能磷酸化物濃度降低；過(guò)高的血氨也可抑制丙酮酸脫氫酶的活性，從而影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦組織的三羧酸循環(huán)從而使大腦能量供應(yīng)不足，不能維持正常功能?？傊?，由于氨在肝性腦病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，所以降低血氨也成為肝性腦病重要的治療措施之一。

門冬氨酸鳥氨酸是合成谷氨酰胺和尿素的底物，谷氨酰胺是氨的解毒產(chǎn)物，同時(shí)也是氨的儲(chǔ)存及運(yùn)輸形式。無(wú)論在生理或病理?xiàng)l件下，尿素和谷氨酰胺的合成均受鳥氨酸、門冬氨酸及其它二羧基化合物的影響，鳥氨酸幾乎參與尿素循環(huán)的活化和氨解毒的全過(guò)程，從而起到有效降低血氨的作用[4]。因此及時(shí)應(yīng)用門冬氨酸鳥氨酸治療肝性腦病尤為重要。精氨酸作為治療肝性腦病應(yīng)用最早的基礎(chǔ)藥物已經(jīng)使用多年，其作用機(jī)制是參與肝細(xì)胞三羧酸循環(huán)而促進(jìn)尿素的合成、改善肝細(xì)胞代謝和降低血氨，而且價(jià)格低廉；我們采用精氨酸與門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)用治療肝性腦病，結(jié)果顯示對(duì)于加速肝性腦病患者意識(shí)的清醒作用顯著，而且對(duì)于盡快改善患者的肝功能效果也同樣明顯，證明門冬氨酸鳥氨酸與精氨酸兩藥聯(lián)用有很好的協(xié)同作用，其安全性好，價(jià)格相對(duì)低廉，而且無(wú)出現(xiàn)任何副作用，所有患者均能耐受，是較好的治療方案。

[1]朱無(wú)難，朱疇文.肝性腦病(第13版)實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:1884-1894.

[2]朱疇文.肝性腦病發(fā)病機(jī)制的新進(jìn)展[J].肝臟，2002，7(3):3536.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南[J].中華傳染病雜志，2005，23(6)；421-431.

[4]方榮，馮麗偉.門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合醒腦靜注射液治療肝性腦病的療效觀察[J].抗感染藥學(xué)雜志，2009，9(6)：199-201.