杜放輝,賀麗娟,李麗明

1.深圳市寶安區(qū)婦幼保健院(廣東 深圳 518133)2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院(廣東 深圳 518036)3.深圳市光明新區(qū)公明醫(yī)院(廣東 深圳 518106)

開(kāi)胸手術(shù)是心胸外科常用治療手段，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)降低機(jī)體免疫力，影響患者身心康復(fù)，如何有效緩解術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)常常是患者最為迫切希望解決的問(wèn)題[1，2]。因此，尋求有效的護(hù)理干預(yù)方法來(lái)減輕開(kāi)胸手術(shù)患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，提高患者圍手術(shù)期的自身應(yīng)對(duì)能力一直是護(hù)理臨床和科研面對(duì)的問(wèn)題，現(xiàn)有對(duì)開(kāi)胸術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)管理的研究多集中于描述性研究，而采用對(duì)照的干預(yù)性研究較少[3]。本文采用綜合護(hù)理干預(yù)，觀察開(kāi)胸術(shù)后患者應(yīng)對(duì)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的能力，旨在探尋有效的圍手術(shù)期疼痛管理模式。

1 臨床資料與方法

1.1臨床資料選取2008年1月-2011年10月?lián)衿谛行男赝饪剖中g(shù)的96例患者，ASAⅠ-Ⅲ級(jí)，男66例，女30例,年齡33-66歲,體重45-72 kg，原發(fā)疾病包括：肺葉切除術(shù)30例，食管癌根治術(shù)26例，心臟瓣膜置換16例，房間隔缺損16例，室間隔缺損修補(bǔ)8例，排除術(shù)前合并肝腎等重要臟器嚴(yán)重疾病、呼吸功能障礙以及精神病史和家族史。96例患者按照數(shù)字隨機(jī)法分為兩組：對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各48例，兩組患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭狀況以及原發(fā)疾病等比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2干預(yù)方法對(duì)照組患者采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物為芬太尼+氟哌啶，同時(shí)由溝通技巧豐富的護(hù)師給予疼痛控制知識(shí)教育，實(shí)驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行自我管理教育，具體方法包括：(1)建立個(gè)人信息檔案：對(duì)患者性別、年齡、文化程度、家庭情況、聯(lián)系方式等一般情況進(jìn)行詳細(xì)登記造冊(cè)，建立患者個(gè)人信息檔案；(2)向患者講解自我鎮(zhèn)痛、消腫的方法和并發(fā)癥的自我監(jiān)測(cè)，自我預(yù)防和及時(shí)就醫(yī)的方法；(3)根據(jù)患者不同個(gè)體情況制定個(gè)體化的自我管理方案，把疼痛管理總目標(biāo)分解成若干個(gè)逐步實(shí)現(xiàn)的小目標(biāo)；(4)術(shù)前積極促成成功病例者與實(shí)驗(yàn)組患者面對(duì)面的交談，鼓勵(lì)患者與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流，把心中恐懼等負(fù)面情緒提前釋放；(5)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練：術(shù)前3 d應(yīng)用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行呼吸放松訓(xùn)練，肌肉放松訓(xùn)練、使患者熟悉放松訓(xùn)練內(nèi)容并掌握放松技能。干預(yù)在手術(shù)前3d采用集體和單獨(dú)的方式分別進(jìn)行，術(shù)后麻醉清醒后即開(kāi)始進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練。

1.3調(diào)查問(wèn)卷采用自擬的一般情況調(diào)查問(wèn)卷表、視覺(jué)模擬量表(VAS)[4]和狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷(STAI)[5]。一般情況調(diào)查問(wèn)卷表包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況等；VAS由患者根據(jù)自己所感受到的疼痛程度在一條10 cm長(zhǎng)的直線上分別標(biāo)記，以0-10分進(jìn)行計(jì)分；STAI分40項(xiàng)，特質(zhì)焦慮評(píng)分和狀態(tài)焦慮各20項(xiàng)，每項(xiàng)以1-4分進(jìn)行分級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮水平越高。在患者入院時(shí)發(fā)放一般情況調(diào)查問(wèn)卷，VAS和STAI則分別在入院時(shí)，手術(shù)前，術(shù)后1 d、2 d、3 d分別進(jìn)行，問(wèn)卷由專(zhuān)人進(jìn)行，由患者當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)后當(dāng)場(chǎng)回收。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS比較兩組患者VAS評(píng)分以術(shù)后12 h為最高，其他時(shí)點(diǎn)評(píng)分明顯低于術(shù)后12 h時(shí)點(diǎn)(P<0.05)；與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均明顯較低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較

與對(duì)照組比較#P<0.05；與術(shù)后12 h時(shí)點(diǎn)比較▲P<0.05

2.2兩組患者手術(shù)前后焦慮程度評(píng)分比較入院時(shí)兩組患者狀態(tài)焦慮評(píng)分和特質(zhì)焦慮評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)。術(shù)后1d對(duì)照組患者狀態(tài)焦慮明顯高于入院時(shí)(P<0.05)，術(shù)后3 d時(shí)點(diǎn)與入院時(shí)比較差異不明顯(P>0.05)；特質(zhì)焦慮評(píng)分術(shù)后3 d明顯低于入院時(shí)(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3 d時(shí)狀態(tài)焦慮評(píng)分和特質(zhì)焦慮評(píng)分均明顯低于入院時(shí)。組間比較，術(shù)后1 d和術(shù)后3 d狀態(tài)焦慮評(píng)分實(shí)驗(yàn)組均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；特質(zhì)焦慮評(píng)分術(shù)后1 d兩組比較差異不明顯，術(shù)后3 d實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后焦慮程度評(píng)分比較

與入院時(shí)比較▲P<0.05；與對(duì)照組比較#P<0.05

3 討論

術(shù)前焦慮是多數(shù)患者普遍存在的問(wèn)題，焦慮可刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)的覺(jué)醒功能，使傷害性感受器的自發(fā)活動(dòng)大大增加并降低痛閾值，同時(shí)焦慮可刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，使機(jī)體內(nèi)致痛物質(zhì)和抗鎮(zhèn)痛物質(zhì)增加，增加患者疼痛體驗(yàn)并加重疼痛發(fā)作[6]。研究表明[7，8]，術(shù)前焦慮程度與術(shù)后疼痛程度及持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)，同時(shí)增加術(shù)后止痛劑的用量。因此，術(shù)前焦慮一直是圍手術(shù)期護(hù)理研究必須面對(duì)的課題[9]。

本組結(jié)果顯示，胸外科手術(shù)后患者術(shù)后12 h內(nèi)VAS評(píng)分最高，表明此時(shí)間段內(nèi)患者疼痛最為嚴(yán)重，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛程度均顯著低于對(duì)照組，表明在圍手術(shù)期經(jīng)過(guò)有效的綜合護(hù)理干預(yù)，能有效減輕患者疼痛程度。

STAI[5]由CharlesSpielberger 于1977年編制，并于1983年修訂(Y版本)。其特點(diǎn)是簡(jiǎn)便、效度高、易于分析，能直觀地反映焦慮病人的主觀感受，尤其是能將當(dāng)前(狀態(tài)焦慮)和一貫(特質(zhì)焦慮)區(qū)分開(kāi)來(lái)。狀態(tài)焦慮描述一種不愉快的短期的情緒體驗(yàn)，如緊張、恐懼、憂慮等，常伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)。特質(zhì)焦慮則用來(lái)描述相對(duì)穩(wěn)定的，作為一種人格特征且具有個(gè)體差異的焦慮傾向。本組結(jié)果顯示，兩組患者焦慮評(píng)分均處于中偏高水平，表明心胸外科手術(shù)患者普遍存在較嚴(yán)重的焦慮狀況，尤其以術(shù)后1 d，可能此時(shí)段正處于麻醉蘇醒期，患者身心均處于較為困難時(shí)期，同時(shí)對(duì)于手術(shù)效果也仍處于迷茫之中，而隨著術(shù)后的不斷恢復(fù)，其評(píng)分均有所降低。同時(shí)兩組患者比較，實(shí)驗(yàn)組患者評(píng)分明顯低于對(duì)照組，表明綜合護(hù)理干預(yù)措施能有效緩解患者術(shù)后焦慮，尤其是對(duì)于狀態(tài)焦慮，其降低幅度尤為明顯。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)措施能有效緩解心胸外科術(shù)后患者焦慮狀況，有助于患者術(shù)后積極康復(fù)。同時(shí)，兩種量表評(píng)分均為患者的主觀性評(píng)分，本文未能就術(shù)后患者止痛劑的用量進(jìn)行比較，使得該結(jié)果存在一定的局限性，我們將在今后的研究中進(jìn)行深入研究。

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