孫成亮

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市人民醫(yī)院泌尿外科(湖北 十堰 442000)

精索靜脈曲張是泌尿外科的常見(jiàn)病，好發(fā)于左側(cè)但可造成雙側(cè)睪丸損害，多數(shù)患者伴有精子總數(shù)減少?；顒?dòng)率降低、形態(tài)異常等導(dǎo)致男性不育，主要的治療方法為手術(shù)治療[1]。常用手術(shù)方式為腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)以及由此產(chǎn)生的一些改良手術(shù)方式，但由于結(jié)扎部位距離陰囊近，靜脈分支較多，結(jié)扎很難完全，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率較高，同時(shí)分離時(shí)對(duì)周?chē)M織的損傷較大，容易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生[2，3]。選擇一種痛苦小、療效好、費(fèi)用低的手術(shù)方式是治療該類(lèi)疾病面臨的焦點(diǎn)問(wèn)題，筆者采用小切口集束型腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張伴不育患者，并與傳統(tǒng)手術(shù)方式進(jìn)行對(duì)照分析，旨在為精索靜脈曲張伴不育患者探尋最佳的治療途徑。

1 臨床資料與方法

1.1臨床資料2005年1月～2011年3月我院泌尿外科收治的精索靜脈曲張患者98例，其中左側(cè)靜脈曲張86例，右側(cè)12例，年齡24～35歲，平均年齡27.9歲，均為已婚2年以上且不育，以陰囊墜脹不適、疼痛等為主要癥狀，病程3個(gè)月～5年不等，所有患者體檢時(shí)在陰囊內(nèi)可觸及迂曲或成團(tuán)狀的靜脈，可在平臥位消失或減輕，經(jīng)多普勒超聲證實(shí)精索靜脈有一側(cè)或雙側(cè)直徑在2 mm以上，并存在血液返流，并排除其他病因。98例患者隨機(jī)分為兩組，每組各49例，分別采用小切口集束型腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療(簡(jiǎn)稱(chēng)小切口組)和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療組(簡(jiǎn)稱(chēng)腹腔鏡組)，兩組患者在年齡、曲張分度、病情、術(shù)前各項(xiàng)檢查等指標(biāo)比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者均取仰臥頭低腳高位，腹腔鏡組患者采用硬膜外麻醉，取臍部上緣1 cm做弧形切口，切開(kāi)皮膚和前鞘后插入氣腹針，注入CO2建立氣腹，保持腹內(nèi)壓為13～15 mmHg，在切口處置入10 mm Troctar，然后在兩側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別作10 mm和5 mm切口，并分別置入Troctar，于內(nèi)環(huán)口近端約3 cm處尋找精索靜脈和輸精管，用分離剪在內(nèi)環(huán)口上方2～3 cm精索靜脈表面切開(kāi)后腹膜,向上挑起精索靜脈，顯露并游離精索靜脈束，同時(shí)避免損傷動(dòng)脈，行集束結(jié)扎以阻斷精索靜脈回流[4]。小切口組患者采用0.5%利多卡因局部麻醉，取左側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)口上方兩橫指往外上方做平行腹股溝韌帶斜切口，長(zhǎng)約3 cm，切開(kāi)皮膚、皮下、腹外斜肌鍵膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、推開(kāi)腹膜，于內(nèi)環(huán)口上方找到向后上方向走行的精索，輸精管于內(nèi)環(huán)口上方向下走行，確認(rèn)精索血管束內(nèi)無(wú)輸精管后，于距內(nèi)環(huán)口4 cm以上游離鉗夾切斷并集束型結(jié)扎精索血管，觀察術(shù)野未見(jiàn)出血后逐層縫合。

1.3觀察指標(biāo)手術(shù)精索靜脈結(jié)扎后用血?dú)夥治鰧?zhuān)用試管向睪丸方向穿刺精索靜脈，緩慢抽取精索靜脈血2 ml，采用丹麥雷度ABL555全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x測(cè)定pH值、二氧化碳分壓(PCO2)、氧分壓(PO2)、血氧飽和度(SaO2)、氧合血紅蛋白百分比(HhO2)；分別于手術(shù)前和術(shù)后3月檢查兩組患者的精液常規(guī)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后精索靜脈血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)比較術(shù)后小切口組患者PO2、SaO2、HhO2以及pH值明顯高于腹腔鏡組(P<0.05)，PCO2則明顯低于腹腔鏡組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者手術(shù)前和術(shù)后3月精液改善率比較術(shù)前兩組患者精子密度、精子活力以及精子畸形率比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；兩組患者術(shù)后3月精子密度、精子活動(dòng)度均顯著高于手術(shù)前(P<0.01)，精子畸形率明顯下降(P<0.01)。術(shù)后3月兩組患者精子密度、精子活力以及精子畸形率比較差異不明顯(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)后精索靜脈中血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

與對(duì)照組比較：#P<0.05

表2 兩組患者手術(shù)前后精液改善率比較

與治療前比較#P<0.01

3 討論

精索靜脈曲張是由于精索靜脈血流淤積而造成精索蔓狀叢(靜脈血管叢)血管擴(kuò)張、迂曲和變長(zhǎng)而出現(xiàn)的盤(pán)曲擴(kuò)張，為青壯年常見(jiàn)的疾病，發(fā)病率為男性人群為10%～15%，在男性不育中占15%～20%[5]。理想的術(shù)式應(yīng)該是既要保存和恢復(fù)滿(mǎn)意的睪丸功能，又要求創(chuàng)傷小，同時(shí)要消除精索精脈復(fù)發(fā)率，傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝高位結(jié)扎精索靜脈手術(shù)，療效較高，但是術(shù)中有損傷睪丸動(dòng)脈、生殖神經(jīng)以及輸精管的風(fēng)險(xiǎn)[6]。腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)具有手術(shù)切口小、視野清楚、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，但腹腔鏡需要CO2氣腹，可能造成精索周?chē)木植咳毖醐h(huán)境，不利于生育能力的恢復(fù)，同時(shí)費(fèi)用較高；顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)對(duì)操作者和器械要求較高，不利于基層醫(yī)院的廣泛開(kāi)展[7]。小切口集束型腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)采用局部麻醉，對(duì)身體影響較小，手術(shù)切口長(zhǎng)度約3 cm，與腹腔鏡手術(shù)切口相當(dāng)，同時(shí)采用集束型結(jié)扎避免了分離精索內(nèi)動(dòng)靜脈，最大限度的保存了腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)，減少了對(duì)周?chē)M織的損傷，避免了內(nèi)環(huán)切口損傷引起的各種并發(fā)癥。

兩組患者術(shù)后3月精子密度和精液活力明顯高于術(shù)前，而精子畸形率則明顯低于術(shù)前水平，兩組比較并無(wú)明顯差異，小切口組采用的小切口長(zhǎng)度在2.2～3.4 cm之間，總體上與腹腔鏡組切口總和相當(dāng)，而由于小切口采用了局部麻醉，因此術(shù)后恢復(fù)也能較快完成，但住院費(fèi)用卻大大低于腹腔鏡組患者，同時(shí)小切口組患者采用集束式結(jié)扎精索動(dòng)靜脈，減少了傳統(tǒng)分離動(dòng)靜脈時(shí)產(chǎn)生的損傷。有研究表明[8，9]，睪丸和附睪的血液供應(yīng)除了精索內(nèi)動(dòng)脈、精索外動(dòng)脈以及輸精管動(dòng)脈外，還有其他遠(yuǎn)端側(cè)枝循環(huán)，如前列腺、膀胱動(dòng)脈等分支形成的動(dòng)脈循環(huán)，因此，即使結(jié)扎精索內(nèi)動(dòng)脈仍有豐富的側(cè)支循環(huán)保證睪丸及附睪的血液供應(yīng)，臨床上也未見(jiàn)有結(jié)扎精索動(dòng)脈而導(dǎo)致睪丸缺血萎縮的報(bào)道。

Antoniomanci等[10]研究表明，正常精索靜脈血?dú)庵笜?biāo)與外周血中血?dú)庵笜?biāo)并無(wú)明顯差異，本組結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中精索靜脈血主要血?dú)庵笜?biāo)存在明顯差異，可能是由于在腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中由于充氣，使得部分CO2吸收入血所致。

總之，小切口集束型腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張伴不育具有損傷較小，恢復(fù)較快，安全性較高以及住院費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，適合在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展。

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