王 清

東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院放射科(江蘇 江陰 214400)

膽道梗阻性疾病為臨床常見(jiàn)疾病，其原發(fā)病既包括膽道結(jié)石、炎性病變等良性病變，又包括膽管癌、胰頭癌等惡性病變，只有了解膽道梗阻的原因、性質(zhì)、梗阻的程度、范圍以及膽管周?chē)闆r，才能施行準(zhǔn)確的臨床治療方案[1-2]，因此，尋求安全、準(zhǔn)確、快捷的診斷方法至關(guān)重要。目前臨床上常用的檢查方法包括超聲、CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)、ERCP、PTC等。超聲為膽道梗阻性疾病最常用的檢查方法，但易受到操作者操作水平、患者腹部情況的影響[3]。MRCP因其無(wú)需注射造影劑、無(wú)放射性、安全系數(shù)高等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為膽道梗阻性疾病檢查的常用方法，但檢查時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用昂貴，易受胃腸道內(nèi)液體及呼吸運(yùn)動(dòng)偽影的干擾[4]。CT陰性法胰膽管成像(NCTCP)是利用血管對(duì)比劑強(qiáng)化肝胰膽管壁及其周?chē)M織，從而顯示相對(duì)低密度的胰膽管的一種成像方法，具有方便、快捷、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)圖像分辨率高，后處理方法豐富，可以清晰地顯示胰膽管全貌及其周?chē)那闆r，還能對(duì)病灶的位置、形態(tài)、范圍以及能否手術(shù)做出評(píng)價(jià)和判斷。本文回顧性分析70例膽道梗阻性疾病患者的臨床資料，比較NCTCP與MRCP在該類(lèi)疾病中的診斷價(jià)值，旨在探討NCTCP在膽道梗阻性疾病診斷中的臨床應(yīng)用。

1 臨床資料與方法

1.1臨床資料70例膽道梗阻性疾病患者為我院消化內(nèi)科或肝膽外科住院患者，其中男性41例，女性29例，年齡35～67歲，中位年齡61.3歲，所有患者均同時(shí)進(jìn)行了NCTCP和MRCP檢查；良性梗阻24例，其中膽管結(jié)石10例，膽管炎6例，膽管囊腫5例，膽囊切除術(shù)后綜合征2例，十二指腸憩室炎1例；惡性梗阻46例，其中膽管癌22例，胰頭癌10例，壺腹周?chē)?例，肝癌6例，肝轉(zhuǎn)移瘤1例。臨床主要表現(xiàn)為不同程度的腹痛、皮膚鞏膜黃染、發(fā)熱、惡心嘔吐等，所有患者均經(jīng)手術(shù)病理或ERCP證實(shí)。

1.2檢查儀器及參數(shù)PHILIPS brilliance64層螺旋CT掃描儀及EBW4.2工作站，管電壓為120 kV，管電流240 mA，螺矩為0.175；GE 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，主要參數(shù):TR 6000 ms,TE1110 ms,視野(FOV)32 mm,矩陣448×320,翻轉(zhuǎn)角90°。

1.3檢查方法(1)CT掃描方法：檢查前禁食6～8 h，掃面前30 min口服水500 ml，掃描范圍:肝上緣至髂棘上方。所有病例均行3期掃描(平掃+動(dòng)脈期+門(mén)脈期),動(dòng)脈期為平掃后60～85 s,門(mén)脈期為動(dòng)脈期后45～60 s。對(duì)比劑選用非離子型碘造影劑優(yōu)維顯,碘含量為300 mg,總量(相當(dāng)于)100 ml左右。采用自動(dòng)高壓注射器經(jīng)前臂靜脈進(jìn)行團(tuán)注,注射速率為2.0～3.0 ml/s。(2)MR檢查方法：囑患者檢查前禁食水8～12 h，患者取仰臥體位，采用腹部相控陣線圈，使用腹帶加壓限制腹式呼吸以減少運(yùn)動(dòng)偽影，行腹部常規(guī) MRISE序列T1WI和T2WI橫斷面掃描，掃描范圍從雙側(cè)橫隔下方至胰腺下部。

1.4影像分析所有圖像均由3位副高以上職稱(chēng)放射科醫(yī)師經(jīng)盲法評(píng)價(jià)，對(duì)膽管顯示能力采用5級(jí)評(píng)分法[5]，1-5級(jí)分別顯示：膽總管、左右肝管、二級(jí)分支、三級(jí)分支和四級(jí)以上分支。梗阻部位及性質(zhì)的最終評(píng)價(jià)結(jié)果由三人共同商討取得一致結(jié)論為準(zhǔn)，并與手術(shù)病理或ERCP結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用兩配對(duì)樣本W(wǎng)ilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。以P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1對(duì)膽管顯示能力比較兩種檢查方法均能清晰顯示擴(kuò)張膽管和胰管。NCTCP中Thin-slab+MinIP和SSD+VR重建圖像與MRCP三維圖像可顯示三維全膽道圖像，NCTCP和MRCP膽管平均顯示能力分別為4.17°和4.26°,經(jīng)Wilocxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 70例彈道梗阻性疾病患者膽管顯示能力比較(n)

2.2定性診斷比較由表2可見(jiàn)，NCTCP和MRCP定性準(zhǔn)確率分別為92.9%和87.1%，經(jīng)Wilocxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。70例患者中惡性梗阻46例，NCTCP和MRCP定性準(zhǔn)確率分別為95.65%(44/46)和86.96%(40/46)，兩者比較有顯著性差異(P<0.05)。22例膽管癌患者兩種檢查方法均全部檢出，兩者均能顯示膽管壁局限性增厚的范圍、位置、形態(tài)及腫物大小，NCTCP還可對(duì)周?chē)址盖闆r進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中16例表現(xiàn)為梗阻平面膽管壁局限性環(huán)形或偏環(huán)形增厚，6例表現(xiàn)為梗阻平面膽管腔內(nèi)結(jié)節(jié)影。壺腹周?chē)?例，兩者均漏診1例，均顯示“雙管征”，擴(kuò)張的胰管與膽管伴行、接近。胰頭癌10例，NCTCP診斷9例顯示“雙管征”，同時(shí)顯示擴(kuò)張的胰管與膽管之間存在腫物，而MRCP則未能顯示。6例肝癌患者，MRCP出現(xiàn)漏診2例，NCTCP未出現(xiàn)漏診，同時(shí)3例顯示腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，1例顯示門(mén)脈癌栓形成。本組良性梗阻24例，兩者診斷準(zhǔn)確率均為87.5%(21/24)。10例結(jié)石梗阻，NCTCP漏診2例膽總管陰性小結(jié)石，而1例膽總管高密度小結(jié)石在MRCP診斷時(shí)漏診，兩者均表現(xiàn)為梗阻處呈倒杯口狀改變，NCTCP表現(xiàn)為高密度影或等密度影，MRCP表現(xiàn)為無(wú)信號(hào)或稍高信號(hào)。6例膽管炎性病變NCTCP均全部檢出，1例患者M(jìn)RCP檢查時(shí)由于膽管內(nèi)膽汁偏少而導(dǎo)致MRCP上未顯影而出現(xiàn)漏診。1例十二指腸憩室炎兩者均出現(xiàn)誤診。

表2 70例膽道梗阻性疾病患者定性診斷比較(n,%)

3 討論

64排多層螺旋CT具有掃描速度快、分辨率高以及后處理方法多樣化等優(yōu)點(diǎn)[6]，使得NCTCP在臨床中被廣泛應(yīng)用，目前已經(jīng)成為鑒別膽道良惡性梗阻的主要方法之一，其主要原理為：由于血管造影劑不經(jīng)膽道排泄，增大肝胰實(shí)質(zhì)及胰膽管壁與膽道之間密度差，可強(qiáng)化胰膽管管壁及肝胰實(shí)質(zhì)，使膽道呈相對(duì)低密度，從而使胰膽管成像[7]。MRCP為目前最常用的水成像技術(shù)，主要根據(jù)胰膽管內(nèi)液體具有長(zhǎng)T2弛豫時(shí)間的特性，快速采集弛豫增強(qiáng)序列獲得重T2加權(quán)像，具有無(wú)需注射造影劑、成功率高、無(wú)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，可獲得直觀完整的3D或2D圖像，較為完整全面的展示膽道解剖結(jié)構(gòu)和病變，但檢查時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)容易受到呼吸運(yùn)動(dòng)偽影的干擾[8]。

本組結(jié)果顯示，兩種檢查法在顯示膽道系統(tǒng)能力方面無(wú)明顯差異，在肝內(nèi)細(xì)小膽管的顯示上，NCTCP稍遜于MRCP,而在顯示膽管管腔、管壁以及周邊情況時(shí)前者優(yōu)于后者。NCTCP圖像可直接顯示膽道系統(tǒng)內(nèi)的等密度影或高密度影，但卻無(wú)法顯示陰性結(jié)石，故在診斷某些良性梗阻時(shí)可能出現(xiàn)漏診或誤診。在診斷惡性梗阻方面，NCTCP明顯優(yōu)于MRCP，主要是由于前者顯示圖像接近軸位圖像，從而可清晰顯示膽道系統(tǒng)病變，而后者圖像空間分辨率較低，其對(duì)惡性梗阻的診斷主要依據(jù)梗阻部位、程度以及梗阻的形態(tài)等間接征象。因此NCTCP對(duì)腫瘤的范圍、毗鄰關(guān)系以及轉(zhuǎn)移情況的顯示較MRCP更加清晰，可以提供一個(gè)包括胰膽管結(jié)構(gòu)、血管、腹部實(shí)質(zhì)性器官的全面評(píng)價(jià)。

[1]麻增林,賀麗英,閆玉昌,等.多層螺旋CT重建技術(shù)在膽道梗阻中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009,17(6):431-435.

[2]鄧小霞，程傳虎，劉錦文，等．MRCP在梗阻性黃疸定位及定性診斷中的作用[J]．現(xiàn)代消化及介入治療，2007，12(1):9-12.

[3]莊珍林.超聲診斷膽總管結(jié)石的價(jià)值[J].中國(guó)超聲診斷雜志,2005,6:534.

[4]李相寧. MRCP在膽道梗阻性疾病中的診斷價(jià)值[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè))，2011，13(2)：146.

[5]Fleisehmann D, Ringl H，Schofl R，et al. Three-dimensional spiral CT cholanglography in patients with suspected obstructive biliary disease: comparison with endoscopic retrograde cholangiography[J].Radiology，1996，198:861-868.

[6]王克揚(yáng),董馨,賀文.多排螺旋CT胰膽管三維成像與MR膽胰管成像對(duì)胰膽管梗阻性疾病診斷的對(duì)照觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2010,26(3):521-524.

[7]Hyun cK, Seong JP,Sung IIP,et al.Multislice CT cholangiography using thin-slab minimum intensity projection and multiplanar reformation in the evaluation of patients with suspected biliary obstruction preliminary experience[J].J Clin Imag,2005,29(1):46-54.

[8]Turowska A,Lebkowska U,Kubas B,et al.The role of magnetic resonance imaging(MRI)with magnetic resonance cholangiopancreatography(MRCP)in the diagnosis and assessment of respectability of pancreatic tumors[J].Med Sci Monit,2007,13(Suppl1):90-97.