盛文芳

(上海市中山醫(yī)院青浦分院心內(nèi)科，201700)

急性心肌梗死(AMI)是心內(nèi)科中常見(jiàn)的疾病，其發(fā)病機(jī)制是心肌缺血性壞死，其臨床特征是骨后壓榨性疼痛，同時(shí)也表現(xiàn)為不典型的心電圖特征性變化及放射性痛伴心肌酶的升高，心肌梗死患者臨床癥狀最典型的是心肌絞痛，但也有部分患者完全沒(méi)有疼痛的表現(xiàn)，這在臨床上稱為無(wú)痛性心肌梗死，因此常給臨床診斷造成一定的困難，容易被人們忽略而導(dǎo)致誤診，延誤了患者的病程[1]。對(duì)無(wú)痛性心肌梗死患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析及探討，可提高人們對(duì)疾病的重視，降低患者的死亡率，提高患者預(yù)后效果。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 選取本院于2010-01—2012-01前來(lái)就診的185例急性心肌梗死患者為臨床研究對(duì)象，根據(jù)患者是否出現(xiàn)胸痛癥狀而分為胸痛組及無(wú)胸痛組。胸痛組患者100例，其中男性68例，女性32例；年齡35～78歲，平均年齡(56.8±3.9)歲；就診時(shí)間為1～120 h，平均就診時(shí)間為(38.5±5.9)h；其中伴有2型糖尿病患者48例(占48％)。無(wú)胸痛組患者85例，其中男性65例，女性20例；年齡38～76歲，平均年齡(68.9±6.8)歲；就診時(shí)間為5～192 h，平均就診時(shí)間為(72.2±21.5)h；其中伴有2型糖尿病患者60例(占70.59％)。

1.2 方法 兩組患者臨床診斷方法均參照《中華心血管病雜志》編委會(huì)制定的《急性心肌梗死臨床診斷方法》進(jìn)行診斷，并通過(guò)心電圖進(jìn)行確診，證實(shí)患者均為心肌梗死[2]。對(duì)于125例靜脈溶栓適應(yīng)證患者應(yīng)給予尿激酶150萬(wàn)U并加入生理鹽水100 mL進(jìn)行溶栓治療，其余的60例因發(fā)病已超過(guò)6 h或出現(xiàn)其他溶栓禁忌的患者而不能開(kāi)展溶栓治療的，則需要根據(jù)患者的臨床癥狀給予抗凝、抗血小板聚集、極化液營(yíng)養(yǎng)心肌、他汀類(lèi)調(diào)脂藥物進(jìn)行治療，同時(shí)還應(yīng)該根據(jù)病人的具體情況給予ACEI、硝酸酯類(lèi)進(jìn)行治療[3]。對(duì)于出現(xiàn)休克的患者應(yīng)采用多巴胺等正性肌力藥物進(jìn)行支持性治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者臨床治愈效果、病死率、溶栓情況及遠(yuǎn)期預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本組實(shí)驗(yàn)中所用數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均數(shù)采用(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，其中P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者臨床治愈效果對(duì)比[n(％)]

2 結(jié)果

2.1 臨床治愈效果對(duì)比 胸痛組100例患者中有98例治愈出院，臨床治愈率達(dá)98.00％，死亡1例，死亡率為1.00％，有1例患者轉(zhuǎn)院；無(wú)胸痛組85例患者中有75例治愈出院，臨床治愈率為88.24％，死亡7例，死亡率為8.24％，轉(zhuǎn)院的有3例，兩組患者的臨床治愈率及死亡率存在差異性(表1)。

2.2 兩組患者溶栓率對(duì)比 胸痛組患者中有85例患者實(shí)行溶栓治療，其中溶栓成功患者83例，成功率達(dá)97.65％，無(wú)胸痛組患者中有40例患者接受溶栓治療，其中溶栓成功患者有30例，成功率為75.00％，兩組患者溶栓成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

2.3 兩組患者臨床資料對(duì)比 與胸痛組相比，無(wú)胸痛組患者的年齡普遍較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，無(wú)胸痛組患者多伴有糖尿病，與胸痛組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且在就診時(shí)間、誤診率與胸痛組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表2 兩組患者溶栓成功率對(duì)比

表3 兩組患者臨床資料對(duì)比

3 討論

心肌梗死患者疼痛的出現(xiàn)是由于各種原因引起患者冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)急性閉塞所致的，當(dāng)患者冠狀動(dòng)脈供血出現(xiàn)中斷或者急劇性減少導(dǎo)致心肌出現(xiàn)缺血缺氧時(shí)，患者體內(nèi)酸性代謝物就會(huì)出現(xiàn)急性堆積，堆積的產(chǎn)物將刺激患者心臟交感神經(jīng)末梢，讓患者產(chǎn)生痛覺(jué)，在心前區(qū)或胸后方出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，疼痛可蔓延至左上肢、頸部、左肩背部及其他相關(guān)部位，從而引起患者出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。

在心肌梗死患者中有部分患者出現(xiàn)無(wú)痛的癥狀，從本組實(shí)驗(yàn)中可發(fā)現(xiàn)，患者多數(shù)為高齡患者，由于年齡較大，神經(jīng)系統(tǒng)功能減退、腦部動(dòng)脈出現(xiàn)硬化，使得患者痛閾提高，從而導(dǎo)致患者對(duì)疼痛的敏感性降低。當(dāng)患者出現(xiàn)心肌梗死后，頸動(dòng)脈反射將變得遲鈍，患者心排出量將下降，導(dǎo)致患者腦部出現(xiàn)供血障礙，使得患者腦部缺氧導(dǎo)致疼痛減弱[4]。在本組實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)無(wú)痛心肌梗死患者中有70.59％屬于2型糖尿病患者，由此可以推斷糖尿病患者中由于內(nèi)分泌功能紊亂，從而使得微血管循環(huán)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致患者對(duì)疼痛的敏感性下降，因此導(dǎo)致患者出現(xiàn)無(wú)痛性心肌梗死。對(duì)于出現(xiàn)心臟性疾病的患者，對(duì)神經(jīng)的刺激反應(yīng)較遲鈍，因此患者不容易發(fā)現(xiàn)疼痛。對(duì)于一些病情危重的病人，由于出現(xiàn)多種器官功能損傷，因此患者疼痛也容易被其他相關(guān)的癥狀所掩蓋，這也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)無(wú)痛性心肌梗死的原因之一。

根據(jù)相關(guān)的報(bào)告，無(wú)痛性心肌梗死的發(fā)病率占同期住院心肌梗死患者的28％[5]，由于患者癥狀不典型，容易造成誤診。本組研究證實(shí)，無(wú)痛性心肌梗死患者的誤診率為14.12％，與疼痛性心肌梗死患者1.00％的誤診率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此正確診斷無(wú)痛性心肌梗死患者可提高患者的治療效果，降低患者死亡率。由于無(wú)痛性心肌梗死的癥狀不典型，因此患者平日難以察覺(jué)，當(dāng)患者出現(xiàn)以下一些情況時(shí)，則應(yīng)該懷疑自己出現(xiàn)心肌梗死。如患者常出現(xiàn)難以形容的胸部及背部不適時(shí)，或患者突發(fā)性出現(xiàn)冷汗、面色蒼白時(shí)則可視為出現(xiàn)無(wú)痛性心肌梗死，也有些患者出現(xiàn)原發(fā)性高血壓或在近段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)不明原因的血壓下降，則可提示患者出現(xiàn)心肌受損。伴有原發(fā)性糖尿病患者出現(xiàn)昏迷時(shí)，應(yīng)當(dāng)高度警惕是否出現(xiàn)心肌梗死。此外，當(dāng)老年人在進(jìn)行手術(shù)后，突然出現(xiàn)神志不清、昏厥或抽搐時(shí)，應(yīng)考慮為心肌梗死，

由于無(wú)痛性心肌梗死的癥狀不典型，因此容易出現(xiàn)誤診、漏診，病人就診時(shí)間過(guò)晚時(shí)，容易錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者溶栓率較低，遠(yuǎn)期預(yù)后效果較差，因此無(wú)痛性心肌梗死應(yīng)該引起患者及醫(yī)生的重視，及早診斷，積極救治。

[1]陳鐵漢.影響心力衰竭預(yù)后的因素(附477例報(bào)告)[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2005，7(5)：667-668.

[2]趙芳佩，王芬.急性心肌梗死21例診治體會(huì)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，36(5)：627-628.

[3]李貞田.急性心肌梗死階段性健康教育的效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(25)：180-181.

[4]韓藝輝，范艷慧，王喜萍.青年急性心肌梗死臨床分析及探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(25)：76-78.

[5]董桂玉.幾種特殊類(lèi)型心肌梗死的診斷[J].中國(guó)校醫(yī)，2010，24(5)：398，400.