馬修堂 楚燕萍 薛蓓蕾 閆瑋娟

(濟南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院，266071)

顱腦損傷是由于創(chuàng)傷所致的腦部損傷，可導(dǎo)致意識喪失、記憶缺損及神經(jīng)功能障礙，其原因在戰(zhàn)時多為火氣傷、利器傷、爆炸傷、工事或建筑物倒塌的撞、壓傷等；在和平時期主要是交通事故、工傷、運動損傷、跌倒、利器傷等。我國20世紀80年代進行的六大城市神經(jīng)系統(tǒng)疾病的流行病學(xué)調(diào)查，顱腦損傷的患病率為783.3/10萬人口，僅次于腦血管病。輕度、中度、重度顱腦損傷的病死率，分別為0、7％和58％，而致殘率分別為10％、66％和100％。顱腦損傷占全身各處損傷的10％～20％，僅次于四肢傷，但病死率居首位[1]。康復(fù)治療對腦損傷的治療具有重要作用[2]。我康復(fù)中心在療養(yǎng)院各級機關(guān)特別是在護理部和醫(yī)務(wù)部的正確指導(dǎo)下，根據(jù)腦外傷的康復(fù)特點，制訂具有針對性的臨床路徑式健康教育，觀察臨床路徑式健康教育在顱腦損傷患者康復(fù)恢復(fù)期的療效，探討顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)的規(guī)范化護理模式。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009-03—2012-02經(jīng)綜合性醫(yī)院住院急性期處置后病情穩(wěn)定，需進一步康復(fù)而入我院康復(fù)中心的顱腦損傷患者76例?；颊呷脒x條件：①有明確外傷史，經(jīng)頭顱CT檢查證實診斷；②年齡20～70歲；③存在肢體功能障礙；④語言溝通無障礙；⑤意識功能無障礙；⑥有良好的康復(fù)意愿，能積極配合訓(xùn)練者；⑦簽署知情同意書；⑧住院滿90 d。采用隨機數(shù)字表法將上述患者分為實驗組和對照組，兩組患者一般情況及病情(表1)，表1中數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，在年齡、性別、損傷部位等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 健康教育方法 兩組患者入院后均給予康復(fù)治療整體護理干預(yù)。

對照組給予傳統(tǒng)的健康教育：入院24 h內(nèi)接診護士對患者及家屬進行康復(fù)?？瞥ＷR掌握情況評估；康復(fù)治療小組包括醫(yī)生、護士、治療師對患者進行康復(fù)初期評估，制定康復(fù)醫(yī)療方案；當(dāng)班護士進行入院宣教，責(zé)任護士在患者住院期間隨機介紹疾病相關(guān)知識，進行康復(fù)指導(dǎo)，出院時由當(dāng)班護士進行出院指導(dǎo)。

實驗組由責(zé)任護士按照臨床路徑對患者從入院到出院實施連續(xù)、動態(tài)、有計劃的健康教育，定期進行評價和強化?？剖腋鶕?jù)相關(guān)文獻[3-4]及我院健康教育工作模式和多年來治療經(jīng)驗設(shè)計健康教育路徑表，具體內(nèi)容包括健康教育評估、評價，疾病相關(guān)知識、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、心理調(diào)適技能及出院指導(dǎo)等，根據(jù)患者個人實際情況，在路徑執(zhí)行時間及內(nèi)容上可稍作調(diào)整，各項目評價標(biāo)準(zhǔn)分為3個層次，分別是：①理解、掌握；②不完全理解、部分掌握；③不理解、未掌握。患者入院后，責(zé)任護士發(fā)放健康教育路徑表，并詳細講解該表的特點、工作流程及所要達到的教育目標(biāo)，取得患者和家屬的理解和配合，同時完成入院時的健康教育內(nèi)容，責(zé)任護士按照臨床路徑表進行評價，對健康教育效果不佳者反復(fù)強化，直到達到教育目標(biāo)。健康教育路徑表置于患者病歷夾中，便于康復(fù)小組成員使用。護理組長或護士長每日查房時按照路徑表內(nèi)容進行抽查，了解患者及家屬掌握情況，督促健康教育的落實；實驗組負責(zé)人不定期通過問(如詢問患者相關(guān)知識)、視(觀察患者健康行為)、導(dǎo)(引導(dǎo)患者提問)、測(測量患者肢體康復(fù)指標(biāo)值)等方法對臨床路徑表執(zhí)行情況進行全程質(zhì)量監(jiān)控。

1.3 康復(fù)效果評價標(biāo)準(zhǔn) 分別于入院時、入院60 d及入院90 d時采用Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)評定兩組患者肢體運動功能；采用改良Barthel指數(shù)(modified barthel index，MBI)評定兩組患者日常生活活動能力(ADL)。參照文獻[5-7]設(shè)計患者對康復(fù)知識掌握情況調(diào)查問卷，分優(yōu)、良、一般和差四個評價結(jié)果；設(shè)計對健康教育和醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查問卷，分為非常滿意、滿意、一般和不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 本研究所得計量資料以(x±s)表示，采用SPSS 15.0版統(tǒng)計學(xué)軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果(表2～4)

兩組患者入院時其FMA及MBI評分組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而在入院60 d及入院90 d時，發(fā)現(xiàn)兩組患者FMA及MBI評分均較入院時有一定程度改善，并且上述指標(biāo)均以實驗組的改善幅度相對較顯著，與對照組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實驗組對康復(fù)相關(guān)健康知識的掌握情況及滿意度均顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 不同階段兩組患者癱側(cè)肢體FMA、MBI評分比較(分，x±s)

表3 兩組患者康復(fù)知識掌握情況比較

表4 兩組患者對健康教育和醫(yī)務(wù)人員的滿意度比較

3 討論

健康教育是傳授健康知識的重要途徑，是整體護理的重要內(nèi)容。顱腦損傷患者病情進展具有規(guī)律性，從軟癱期、痙攣期、恢復(fù)期到后遺癥期，每一個階段患者的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療需要各不相同，因此，如何提高患者對相關(guān)健康知識的了解，對其后續(xù)一系列康復(fù)干預(yù)均具有重要意義。傳統(tǒng)的健康教育中，護士大多以自己的工作為中心來選擇健康教育的時間、內(nèi)容，通常采用填鴨式的教育方法，不評估患者的生理、心理狀況以及對健康教育的需求[8]，臨床路徑理論和實踐方法借鑒到健康教育領(lǐng)域，通過評估教育對象，理解其心理、生理及文化等需求，從而制定出針對性強、有序的健康教育路徑，相對于傳統(tǒng)健康教育，路徑式健康教育在實施過程中更具有計劃性、針對性和預(yù)見性[9-10]。

臨床護理路徑是以患者為中心，規(guī)范診療和護理行為的一種新的模式[11-12]。我療養(yǎng)院康復(fù)中心是全軍神經(jīng)疾病診療康復(fù)中心，主要承接急性期處置后康復(fù)恢復(fù)期的顱腦損傷患者，借鑒臨床路徑的理論及實施方法，根據(jù)患者不同階段存在的健康問題及治療需求，把內(nèi)容豐富全面的健康教育的各項內(nèi)容(包括疾病相關(guān)知識、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、心理調(diào)適技能、出院指導(dǎo)等)按計劃實施，并在定期的小組康復(fù)評估會議中對健康教育的執(zhí)行與效果進行評價，及時督促執(zhí)行者在規(guī)定時間內(nèi)完成。本研究中，入院時兩組患者FMA及MBI評分組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)；入院60 d、90 d后兩組患者FMA及MBI評分均有一定程度改善，并且以實驗組的改善幅度較顯著(P＜0.05)，同時該組患者對健康知識的掌握情況亦顯著優(yōu)于對照組。提示在常規(guī)二級康復(fù)干預(yù)下輔以臨床路徑式健康教育，能促使患者及家屬了解顱腦損傷康復(fù)的相關(guān)知識，認識到長期康復(fù)干預(yù)的重要性，最終促進肢體功能改善、生活質(zhì)量提高[13-14]，其原因在于路徑式健康教育從本質(zhì)上扭轉(zhuǎn)了傳統(tǒng)康復(fù)教育缺乏質(zhì)性評估的缺陷，創(chuàng)建了“指導(dǎo)、互動、合作”的新型醫(yī)患關(guān)系。另外，如何提高患者滿意度一直是臨床中所關(guān)注的問題，在本研究的顱腦損傷恢復(fù)期實施路徑式健康教育中充分體現(xiàn)了“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)宗旨，讓患者對康復(fù)訓(xùn)練的健康教育有一個全新的、正確的認識，讓患者充分參與到康復(fù)計劃中來，建立了最理想的共同參與型醫(yī)患關(guān)系，患者的滿意度大大提高。

總之，臨床路徑在顱腦損傷患者健康教育中的應(yīng)用，豐富了患者的健康教育知識，使患者和家人建立了長期康復(fù)意識，提高了康復(fù)的依從性和主動性，從而進一步改善患者肢體功能與ADL，規(guī)范了健康教育行為，增進了護患的溝通交流，提高了護理質(zhì)量，是一種行之有效的健康教育方式。

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