陳慶華 孟慶芳 王楊 梁濤 蔡鳴

(濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院，266071)

腦卒中是臨床上一種常見病和多發(fā)病，常伴有軀體、運(yùn)動功能障礙，和(或)伴有情志、認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響了患者的生存生活質(zhì)量，給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。而發(fā)病后康復(fù)技術(shù)的選擇應(yīng)用及康復(fù)介入的早晚將直接影響患者的預(yù)后。我們對90例腦卒中患者隨機(jī)分為兩組，早期介入康復(fù)，并對觀察組同時進(jìn)行中西醫(yī)引導(dǎo)式教育[1-4]訓(xùn)練，取得了滿意療效，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 自2010年6月起，在我康復(fù)中心按入院順序連續(xù)選取腦卒中患者90例，男性61例，女性29例；年齡26～70歲，病程3～60 d，其中腦出血26例，腦梗死64例；隨機(jī)分為觀察組45例，對照組45例，兩組在性別、年齡、病情病程和既往史構(gòu)成方面均無顯著差異(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②意識清楚，簡明認(rèn)知功能評定(MMSE)＞17分，能完成指令配合訓(xùn)練；③病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重心肺等臟器功能障礙，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知理解功能障礙，病情不穩(wěn)定，無法進(jìn)行簡單溝通的患者；②不能堅(jiān)持參加康復(fù)訓(xùn)練的患者。

1.3 方法 兩組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療，包括良姿位、翻身訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動、床上移動、起坐離床及運(yùn)動療法、作業(yè)療法等。觀察組同時進(jìn)行我中心研究總結(jié)的中西醫(yī)引導(dǎo)式教育訓(xùn)練(臥式動作)1次/d，30 min/次，5次/周，共4周。強(qiáng)調(diào)家人及陪護(hù)共同參與，并指導(dǎo)其掌握正確的方法，在規(guī)范化的指導(dǎo)下，由一名康復(fù)治療師帶領(lǐng)進(jìn)行，可整套做，亦可根據(jù)病情有選擇性地做，具體方法如下，①舉火撩天式：仰臥位，做到全身放松。吸氣，伸直肘關(guān)節(jié)，屈曲上臂貼向兩耳，同時雙下肢并攏踝關(guān)節(jié)背屈。緩慢呼氣，雙上肢緩慢落于胸前，同時踝關(guān)節(jié)趾屈。練習(xí)4～8次。②鳳凰展翅式：仰臥位，雙臂平舉指向頭頂，雙下肢伸直，髖關(guān)節(jié)外展，足掌用力背伸。維持此姿勢，左側(cè)上肢和右側(cè)下肢同時反方向伸展，維持?jǐn)?shù)秒，恢復(fù)原姿勢，右側(cè)上肢和左側(cè)下肢同時反方向伸展，維持?jǐn)?shù)秒，加大用力蹬伸一次。還原放松，自然呼吸3次，然后接著對側(cè)進(jìn)行同樣練習(xí)。③風(fēng)卷云殘式：仰臥位，患者屈曲髖膝關(guān)節(jié)，收緊腹部，同時雙腳用力向下蹬，上半身向上卷起，起的時候呼氣。上半身與地面成45°夾角的時候是腹肌受力最多的時候，停住保持此姿勢1～2 s，不要憋氣。然后慢慢還原至初始位置，還原時吸氣。動作是一起一落，配合呼吸是一呼一吸，此為一個完整的動作。④乾坤大挪移：仰臥位，兩臂外展90°，肘關(guān)節(jié)伸直，屈曲左髖、膝關(guān)節(jié)，吸氣時，左腳用力向下蹬的同時頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，左側(cè)上臂用力向右擺動，同時身體向右側(cè)翻轉(zhuǎn)，呼氣時身體恢復(fù)仰臥位。吸氣時，右腳用力向下蹬的同時頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，右側(cè)上臂用力向左擺動同時身體向左側(cè)翻轉(zhuǎn)，呼氣時身體恢復(fù)仰臥位。交替進(jìn)行，練習(xí)4～8次。⑤孤云出岫式：俯臥位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂水平放于墊上，五指分開手心向下，上身卷起頭向后仰，雙下肢伸直，腳背貼于墊上。呼氣時胸部鼻尖向下接觸墊面，吸氣時抬頭挺胸還原維持?jǐn)?shù)秒。練習(xí)4～8次。⑥先天混元式：取安靜舒適的姿勢，閉目養(yǎng)神盡量放松全身肌肉，從腳開始逐漸進(jìn)行到面部，完全放松。用鼻呼吸，使能意識到自己的呼吸，當(dāng)呼氣時默誦“1”，吸氣時默誦“2”。持續(xù)幾分鐘，結(jié)束時先閉眼然后睜開眼睛，安靜的坐幾分鐘。

1.4 評定方法 采用簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)評定肢體運(yùn)動功能；日常生活活動能力采用改良Barthel指數(shù)量表 (modified barthel index，MBI)；功能獨(dú)立性評定 (functional independence measurement，F(xiàn)IM)包括自理及括約肌能力、轉(zhuǎn)移及行走、交流及社會認(rèn)知綜合評定。分別于治療前、治療后4周各評定1次，評定人員培訓(xùn)，采用統(tǒng)一評定標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，表格采用(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療后FMA、MBI、FIM評分均有改善(P＜0.05)。觀察組在MBI指數(shù)及功能獨(dú)立性方面評分提高的更明顯(P＜0.01，表2)。

表2 兩組患者治療前后評分結(jié)果比較(x±s)

3 討論

研究表明，腦卒中發(fā)病早期，受損部位殘存的腦神經(jīng)細(xì)胞仍有神經(jīng)沖動，但該沖動不足以引起相應(yīng)肌肉的運(yùn)動，發(fā)病4～6周后，由于患側(cè)肢體不運(yùn)動，沒有相應(yīng)的神經(jīng)沖動傳入大腦，導(dǎo)致受損部位殘存的大腦細(xì)胞凋亡，因此在腦卒中治療中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期介入康復(fù)治療[5-7]，避免殘存的大腦細(xì)胞凋亡。WHO推薦的康復(fù)治療時間為生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48 h后。腦卒中的早期康復(fù)治療，無論是對改善神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高ADL能力[8]及運(yùn)動功能，還是對降低并發(fā)癥的發(fā)生都有顯著意義。本研究患者無一例因早期康復(fù)治療而導(dǎo)致病情加重。兩組在治療4周后運(yùn)動功能、ADL、功能獨(dú)立性評分均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，我們體會到，在有條件的情況下，只要神經(jīng)和生命體征穩(wěn)定，病情允許，盡早介入康復(fù)治療是安全有效的。

本研究基于引導(dǎo)式教育體系，融入中醫(yī)整體觀，辨證論治，雜合而治，結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)治療中的Bobath、PNF技術(shù)及運(yùn)動再學(xué)習(xí)的方法，形成以“視頻引導(dǎo)式教育”為特色，體操式模仿康復(fù)治療，以康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)，豐富康復(fù)環(huán)境，患者在主動參與的樂趣中培養(yǎng)康復(fù)的信心和能力，謂之“功課之外，康樂其中”。臥式動作在腦卒中早期即可進(jìn)行，并可根據(jù)病情整套或有選擇性地以小組形式或分散實(shí)施，以及配合支具使用，如第2節(jié)鳳凰展翅式，練習(xí)時患側(cè)手可帶分指板，肘關(guān)節(jié)可帶矯形器，一定隨時配合呼吸的調(diào)整。運(yùn)用了現(xiàn)代康復(fù)理論P(yáng)NF中的對角線和中醫(yī)推拿中的寸勁，體現(xiàn)了以點(diǎn)成線，以線成面的現(xiàn)代康復(fù)理念。寸勁的突然、猛然發(fā)力來增強(qiáng)患者腰背肌和豎脊肌的肌力。促使患者運(yùn)動、協(xié)調(diào)平衡、功能獨(dú)立性等方面整體性得到提高。觀察組患者的FMA、MBI、FIM評分與對照組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，說明此方法是一種適合國情，符合“生物-自然-心理-個體”的中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)醫(yī)學(xué)模式。

神經(jīng)可塑性是指神經(jīng)系統(tǒng)對外界環(huán)境刺激可做出適應(yīng)性改變的特性。此項(xiàng)研究顯示：豐富環(huán)境、運(yùn)動訓(xùn)練、適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療時機(jī)對腦的重塑和功能康復(fù)都有積極的促進(jìn)作用[9-11]。不同的康復(fù)手段可以產(chǎn)生不同程度的效果，廣泛皮層損傷在很大程度上使結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，對損傷區(qū)刺激可促進(jìn)功能恢復(fù)，但只增加力量的訓(xùn)練，并不能誘導(dǎo)腦組織重塑。簡單的運(yùn)動方式如跑籠僅可以促進(jìn)腦血管形成[12]，而復(fù)雜技巧訓(xùn)練如轉(zhuǎn)棒和雜技(acrobatics)可增加腦皮層突觸數(shù)量[13]。康復(fù)不僅針對疾病，而且著眼于整個人，從生理上、心理上、社會上及其精神、認(rèn)知、適應(yīng)等能力進(jìn)行全面康復(fù)，最終目標(biāo)是提高患者生活質(zhì)量，恢復(fù)獨(dú)立生活、學(xué)習(xí)和工作的能力，使患者能在家庭和社會上都有意義的生活。將豐富環(huán)境和技巧性康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合進(jìn)行豐富的康復(fù)訓(xùn)練，可以使大腦達(dá)到最佳功能康復(fù)。本研究以節(jié)律性意向和誘發(fā)技巧融入中醫(yī)理論為基本技能，針對國人習(xí)慣設(shè)計(jì)，配以輕松愉快的音樂，在治療師具體指導(dǎo)下的多媒體形象化康復(fù)訓(xùn)練，提高患者主動參與的積極性，觀察組Barthel指數(shù)及功能獨(dú)立性評分較對照組進(jìn)步更為明顯，提示中西醫(yī)結(jié)合引導(dǎo)式教育訓(xùn)練在幫助患者提高日常生活能力、改善生活質(zhì)量方面益處更大，幫助患者最終回歸家庭和社會。

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