黃志麗 馬健浩

(廣西民族醫(yī)院血透室，南寧市 530001)

橈動脈負壓穿刺法在血液透析中的應(yīng)用▲

黃志麗 馬健浩

(廣西民族醫(yī)院血透室，南寧市 530001)

橈動脈;負壓穿刺;血液透析

血液透析是終末期腎病患者賴以生存的重要替代手段之一，建立良好的血管通路是血液透析的基本要素［1］。近年來隨著血液透析技術(shù)在基層醫(yī)院的廣泛開展，外周動脈直接穿刺因操作簡單、方便，易于成功，不增加病人的經(jīng)濟負擔(dān)，而成為基層醫(yī)院血液透析時臨時性血管通路的首選，但是直接動脈穿刺并發(fā)癥多，穿刺后出現(xiàn)出血、血腫尤為突出［2］。我科對直接動靜脈穿刺行血液透析的病人采取橈動脈負壓穿刺法并與傳統(tǒng)橈動脈穿刺法對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年12月，我們利用橈動脈穿刺建立臨時性血管通路，以此進行血液透析的慢性腎功能衰竭尿毒癥患者共300例，行血液透析2 520次。所選病例包括門診和住院病人，其中對照組150例，實驗組150例。

1.2 方法 兩組患者均采用大連JMS公司生產(chǎn)的16G帶孔硬翼片一次性動靜脈穿刺針行動脈穿刺。

1.2.1 實驗組 ①病人腕部伸直，掌心向上，手自然放松，腕底稍墊起，茂康碘消毒，穿刺護士將16G穿刺針與透析血路管動脈端連接，關(guān)閉穿刺針夾子，以100 ml/min血流量，啟動血泵5～10 s后關(guān)閉，穿刺針與血泵前段的透析動脈管路形成負壓，管內(nèi)容積相對增大5～20 mL;穿刺點使用1%利多卡因局部麻醉，穿刺針以30度～40度角穿刺動脈，當針尖斜面全部進入皮膚后開放夾子，當針尖刺破動脈血管壁時，血液因負壓作用迅速充滿內(nèi)瘺針及血路管動脈端前段(約5～10 mL)，立即啟動血泵引血。②透析結(jié)束后，用茂康典消毒穿刺點，貼創(chuàng)可貼，以無菌紗布按壓穿刺點，再用彈力膠帶加壓包扎。要求護士掌握正確的方法，一是壓迫穿刺針進血管壁處而不是穿刺針進皮膚處，二是包扎力度以既能充分止血，又不影響肢端血液循環(huán)為標準。③透析結(jié)束后，血透室護士與病房護士對穿刺部位嚴格交接班非常重要，要求病房護士熟練掌握動脈穿刺術(shù)后出血或血腫的觀察要點與護理，根據(jù)病人情況按時松解繃帶。④加強對患者及家屬的健康教育，發(fā)放健康教育資料，現(xiàn)場講解動脈穿刺術(shù)后自我觀察要點，松解時間、注意事項，并現(xiàn)場示范，要求患者或家屬掌握。

1.2.2 對照組 病人腕部伸直，掌心向上，手自然放松，腕底稍墊起，茂康碘消毒，常規(guī)消毒皮膚，于動脈搏動最明顯處下方1 cm作為穿刺點，穿刺護士將16G穿刺針與皮膚呈15度～20度角刺入，見搏動性回血后立即固定穿刺針，再與透析管路連接，啟動血泵引出血液。透析結(jié)束后用茂康典消毒穿刺點，貼創(chuàng)可貼，以無菌紗布按壓穿刺點，再用彈力膠帶加壓包扎。向患者及家屬口頭講述動脈穿刺部位的觀察要點、注意事項、松解時間。

1.3 觀察指標 出血量及血腫的估計，按Christanson標準改良法判斷出血［2］:凡包扎紗布上未見血性慘出物，局部無血腫為正常;局部的血腫直徑＜5 cm或敷料有少量血跡判斷為輕微出血;估計血液丟失超過100 mL，包扎敷料上的血量較多或血腫直徑＞5 cm，需手法加壓、重新包扎判斷為重度出血。

2 結(jié)果

2.1 穿刺后出血、血腫情況 觀察組發(fā)生輕度出血和血腫5例(3.3%)，對照組 48 例(32.0%)，重度出血、血腫觀察組為0，對照照為1例(0.7%)。兩組經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=42.65，P ＜0.01)。見表1。

表1 兩組患者直接橈動脈穿刺術(shù)后出血、血腫情況 ［n(%)］

2.2 出血、血腫原因 觀察組穿刺術(shù)后發(fā)生出血、血腫5例，對照組48例，發(fā)生原因分別是壓迫不當、過早松解、知識欠缺等。詳見表2。

表2 兩組患者直接橈動脈穿刺術(shù)后出血、血腫發(fā)生原因比較 ［n(%)］

3 討論

血液透析患者在沒有建立永久性血管通路的情況下，外周動脈直接穿刺會因血管表淺、觸摸清楚、操作簡單方便而成為基層醫(yī)院的首選，但直接橈動脈穿刺時因不容易掌握進針方向，穿刺時容易殃及周圍組織，而且穿刺后壓迫的時間、力度等原因所引發(fā)的并發(fā)癥多，不僅給患者帶來痛苦，還增加了下次透析穿刺的難度，嚴重者發(fā)生假性動脈瘤。因此，采取相應(yīng)的護理對策、減少并發(fā)癥特別是穿刺后出血、血腫的形成極為重要。

3.1 提高直接動脈穿刺成功率 本觀察對照組使用傳統(tǒng)穿刺法給透析患者穿刺，患者由于緊張、疼痛，血管痙攣收縮，動脈搏動或減弱，即使針頭進入血管也不能及時回血，操作者誤認為穿刺不成功而繼續(xù)進針或退針，極易穿破血管，局部組織和血管損傷嚴重，即使最后穿刺成功，往往在透析過程中針眼滲血、透析后出血、血腫形成［3］。再由于動脈血管壓力高，穿刺孔較大，穿刺針尖斜面完全或不完全進入血管后，若不及時引出血液，停頓時間稍長，血液順管壁外溢，亦可造成穿刺后出血、血腫，成為穿刺成功率低的重要原因。實驗組在穿刺中采取負壓動脈穿刺法［4］，患者由于使用了利多卡因，疼痛減少，護士操作時在針尖斜面全部進入皮膚后開放夾子，這時管內(nèi)的容積相對增大至5～20 mL，穿刺針與血泵前段的透析動脈管路形成負壓，當針尖刺破動脈血管壁時，血液迅速流入內(nèi)瘺針及動脈管路，能及時判斷穿刺成功并迅速將血液引出，避免了傳統(tǒng)穿刺法在穿刺針與連接動脈管道前有停頓，因動脈壓力大而增加發(fā)生皮下血腫形成和穿刺針眼滲血的可能。

3.2 正確壓迫止血 腎功能衰竭的患者凝血功能障礙，透析時使用肝素等原因，使血液透析患者動脈穿刺口的止血有一定難度。透析結(jié)束拔針后，如果壓迫的時間及力度掌握不到位，容易出現(xiàn)血腫，將影響下一次透析穿刺或?qū)е录傩詣用}瘤。穿刺針拔出后，貼創(chuàng)可貼，以無菌紗布按壓穿刺點，再用彈力膠帶加壓包扎，壓迫力量要適度，達到止血的目的。1 h后，酌情松解彈力繃帶，有出血傾向、凝血機制不良的患者，壓迫時間延長到2 h，也可用魚精蛋白行局部肝素化［5］。

3.3 結(jié)束時的處置 透析結(jié)束時無菌紗布的正確按壓部位為穿刺針進血管壁處而不是穿刺針進皮膚處，再用彈力繃帶加壓包扎才能充分止血，包扎力度適宜，達到既能充分止血又不影響肢端血液循環(huán)的目的。對照組因為護士操作不到位，導(dǎo)致25例壓迫位置不正確，僅壓住皮膚針眼處而未壓迫血管針眼處，導(dǎo)致血管出血積聚于皮下出現(xiàn)血腫;另12例因包扎力度不夠引起出血。實驗組護士熟練掌握正確拔針及壓迫止血方法，并加強了工作責(zé)任心，有效地避免了因操作不到位引起的出血、血腫。

3.4 嚴格交接班，加強動脈穿刺后觀察與護理 實驗組住院患者透析結(jié)束后，血透室護士與病房護士嚴格交接穿刺部位情況。病房護士經(jīng)過嚴格培訓(xùn)，熟練掌握觀察方法與松解繃帶的時間與方法。根據(jù)每位患者病情，觀察穿刺處有無出血、血腫，及時處理;認真記錄每位患者松解繃帶的時間，一般1～2 h要完全松解。門診患者則由本人或家屬認真記錄松解繃帶的時間，按時松解。如果松解繃帶間隔時間太長超過2 h以上，則影響局部血液循環(huán)，患者的痛感加劇;過早松解繃帶，由于動脈血管內(nèi)血液的大力沖擊，剛閉合的血管壁針孔可能會慢慢張開，形成出血和血腫［6］。

3.5 加強對透析患者和家屬的健康教育 對照組有5例患者過早松解繃帶導(dǎo)致出血、血腫;另6例患者松解繃帶后，于當日使用熱敷而導(dǎo)致血腫;有2名患者透析后立即駕駛自行車，穿刺側(cè)橈動脈引起血腫。這些都是因為患者和家屬知識缺乏，而護士沒有及時進行健康教育的后果。實驗組安排穿刺護士向患者和家屬進行健康教育知識宣傳，介紹橈動脈穿刺術(shù)后的自我觀察與護理要點、注意事項，如24 h內(nèi)冷敷，24 h后熱敷，減輕疼痛。告知患者如果穿刺部位有血液滲出、有脹痛感并疼痛加劇等，應(yīng)及時報告血透室的醫(yī)護人員處理［7］，并向患者和家屬發(fā)放血透須知手冊，現(xiàn)場講解和示范，直至正確掌握為止。

血液透析時直接動靜脈穿刺最簡單、快速、經(jīng)濟，能提供透析所需的血流量，完成血液透析，對經(jīng)濟條件較差的患者可考慮用此方法。但動脈穿刺術(shù)的并發(fā)癥如出血、血腫的形成主要是因為穿刺損傷出血或拔針時壓迫時間及力度不當、健康宣教不到位導(dǎo)致。因此，透析護士使用橈動脈負壓穿刺法操作，旨在提高穿刺成功率，使用正確壓迫方法止血，加強術(shù)后穿刺部位的觀察護理和健康教育等能有效地預(yù)防或減少動脈穿刺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 肖麗佳，李亞潔.血液透析血管通路的護理研究進展［J］.中國實用護理雜志，2005，21(8):72 －74.

［2］ Christenson R，Stab E，Burko H，et al.Pressure dressings and postarteriographic care of the femoral puncture site［J］.Radiology，1976，119(1):97－99.

［3］ 龍秀玲，薛觀霞，張金娥，等.血液透析動脈穿刺術(shù)臨床研究［J］.齊魯護理雜志，2005，11(5):491 －492.

［4］ 邱 靜.負壓進針法在動脈穿刺中的應(yīng)用［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2008，12(2):106.

［5］ 張本立，梅長林.透析手冊［M］.上海:上?？茖W(xué)普及出版社，1992:151－152.

［6］ 王冬梅.血液透析患者股動脈穿刺拔針后壓迫止血方法的探討［J］.中國實用護理雜志，2006，22(6):16.

［7］ 王麗安，李亞潔.冠狀動脈腔內(nèi)支架術(shù)后重復(fù)股動脈出血的相關(guān)因素分析［J］.中華護理雜志，2003，38(1):17.

R 472.9

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1673-6575(2012)05-0569-03

廣西衛(wèi)生廳科研課題(編號:Z2011421)

2012-05-08

2012-06-27)